鼻咽癌总结之二靶区勾画篇2

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本文为靶区勾画篇之CTV。

1.1CTV定义

1.11国内北派、南派少部分：无CTV1、CTV2，只有一个CTV，其范围相当于CTV2范围，剂量为60Gy。

1.12中肿极大部分：区分肿瘤侵犯高危区域和低危区域分为CTV1(60Gy)、CTV2(54Gy)。

1.2CTV的勾画

1.21北美、国内北派、中肿少部分：无论GTV大小、侵犯范围情况，根据鼻咽癌侵犯危及解剖概率，包全所有危及解剖，特别是颅底诸孔、翼腭窝。

1.22中肿大部分：以GTV为基准，根据肿瘤对数与距离呈反比的观点，界定距离肿瘤1.6-2.0cm区域为危及区域即CTV。

2.CTV1、CTV2界定事项：

2.1CTV1为GTV上下外扩6mm，两侧外扩6-10mm，前缘扩7-10mm，后缘扩3-5mm。CTV2的扩法与CTV1类似，但可略小。CTV1与GTV需间隔一定距离，而CTV2与CTV1可以紧贴，特别是极贴近脑干这样的一级危及器官。如果斜坡骨质无受侵，CTV1紧贴皮质，CTV2包一半髓质，如斜坡皮质受侵，CTV1包一半髓质CTV2包皮质后缘。CTV1和CTV2前界在鼻腔、鼻中隔处不按GTV轮廊内凹而应向鼻腔方向外凸；到鼻底处近口咽部，即硬腭下缘处应适当往GTV方向回缩，减少口腔粘膜反应。如果两侧无侵犯翼内肌、翼外肌，CTV2两侧缘至卵圆孔外缘。CTV1和CTV2到蝶窦部位应整体向前方移，即减少后缘增加前缘，从矢状位看呈倾斜向前势。

2.2从乳突尖出现平面，二腹肌出现，即Ⅱ区淋巴结出现开始勾画颈部淋巴引流区。CTV2双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；

2.3双侧腮腺深叶应包在CTV2内，而口咽前间隙无需包括在内。

2.4CTV2不常规包括Ⅰ区，根据年ⅠB区预防照射共识，其适应症：Ⅱa区淋巴结融合或者≥3cm，ⅠB区淋巴结阳性，同侧颈部≥3个区域阳性，超过鼻腔后1/3侵犯，侵犯口腔或软腭或腮腺或颌下腺。

2.5在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，CTV2左右分开而且后界向后延至斜方肌前缘包括Ⅴa区淋巴结（新观点：GTV（包括咽后阳性淋巴结）向下2cm，即7个CT层面后左右分开CTV2，但CTV2需包全咽后外侧间隙）；

2.6一侧或双侧颈淋巴结阴性，CTV2可以只需包括一侧或双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结，若有阳性淋巴结需扩大至同侧Ⅳ、Ⅴb区淋巴结（胸锁关节上2cm）；

2.7胸锁乳突肌本身一般其厚度1/3～1/2包括在CTV2，如果其有明确的侵润则包括其厚度1/2～全部。

2.8争议点：

2.81在舌骨水平开始包Ⅴa区淋巴结的观点，部分教授认为应从斜方肌起始点，毕竟斜方肌起始点开始即副链引流区开始。

2.82部分教授认为如果只有Ⅱ区有阳性淋巴结，Ⅳ、Ⅴb区可勾画CTV3（48-50GY），以减少颈部反应。

2.83部分教授认为如果ⅠB区有可疑淋巴结，而临床实际操作无法证实，可勾画部分ⅠB区，需勾画全ⅠB区。

2.9注意点：PCTV2需在皮下0.3cm以内，以减少颈部皮肤反应。

3.剂量：

3.1中肿普遍观点：PGTV70Gy/33F；PGTVnd66-70Gy/33F；PCTV1/PCTVnd60Gy/33F；PCTVGy/33F。　

3.2中肿个别观点：基于T的大小

3.21PGTV70Gy/32F；PCTVGy/32F；PCTVGy32F；

3.22PGTV70Gy/30F；PCTVGy/30F；PCTVGy/30F。

3.23考虑T大时靶区大，分割量大，剂量分布较难均匀，且远反应组织损伤大，故选3.21；反之T小时选3.22。

3.3北派观点：PGTV可给到76GY，但南派不建议给这么高，最多就72GY。

4.与正常组织的平衡：

4.1中肿观点建立于宁可错杀绝不可放过，肿瘤复发就是最大并发症的基础，既往正常组织耐受量是基于二维时代，目前调强时代正常组织的耐受量可适当放宽，所以中肿大部观点，牺牲正常组织尽量不漏靶，但需与患者沟通好。

4.2医院可采取方法：对于脑干、颞叶，勾画stem与Temporallobe，扩PRV（0.3cm），PGTV与PRV的交界处不低于60Gy，而stem与Temporallobe不超过60Gy。

（未完待续，参与讨论人员：中肿级一年制进修医生，整理：孙班长）

相关链接：

鼻咽癌总结之一：影像解剖篇

鼻咽癌总结之二：靶区勾画篇（1）

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