放射治疗作为首选的鼻咽癌，如何正确诊断

尚方慧诊

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本文关键信息

鼻咽癌是黄种人高发的癌症，尤其在我国福建广东一带，我国其他各地发病率差异很大。

鼻咽癌整体预后较好，治愈率高。最新生存数据显示，接受高质量规范化治疗后，I期至III期鼻咽癌患者5年生存率超过90%，IV期患者5年生存率也在70%以上。

诊断出鼻咽癌后应积极接受以放疗为基础的规范治疗。

鼻咽癌早期症状不明显，整体防范意识不强，且多数医生没有经验，经常导致误诊漏诊，耽误病情。

鼻咽癌因为解剖位置原因，手术很难操作，创伤较大。且大多数鼻咽癌对放疗很敏感，因此放疗（有时联合化疗和/或靶向治疗）是鼻咽癌的主要治疗方式，手术的作用极为有限。

鼻咽的解剖部位

鼻咽癌是一种在鼻咽部位形成的恶性肿瘤，鼻咽癌是头颈部癌症的一种。

鼻咽在鼻后咽部（喉部）的上部。咽喉是一个长约12厘米的中空管，从鼻后一直延伸到食管和气管顶端的。空气和食物通过咽喉到达气管或食管。鼻孔通向鼻咽。鼻咽两侧各有一个开口。最常见的鼻咽癌类型是开始于鼻咽内壁的鳞状细胞癌。

咽喉的解剖。咽喉的三部分是鼻咽、口咽和下咽。

鼻咽：从鼻子的后部连接到口腔后部。

口咽：是口腔后部，包括软腭、舌和咽喉的咽后壁。

下咽/喉咽：通过喉部连接食管和气管。

鼻咽癌的风险因素

任何增加患某种疾病的风险都被称为危险因素或风险因素。有风险因素并不意味着一定会患癌症；没有危险因素并不意味着一定不会患癌症。鼻咽癌的危险因素可以从两个大的方面来描述：

鼻咽癌不可控的风险因素：

黄种人：其他人种这种癌症很少发生，我国尤其广东福建一带高发。当人们从高风险地区移民到鼻咽癌不那么普遍的国家时，他们家族的后代在继承鼻咽癌风险方面也会有缓慢下降。

性别：男性患上鼻咽癌的风险约为女性的2倍。

年龄：随着年龄的增长，鼻咽癌的风险也会增加。然而，在被诊断为鼻咽癌的人中，很多人年龄小于55岁。任何年龄的人都可以被诊断为鼻咽癌，包括儿童。

鼻咽癌可能可以避免的风险因素：

感染EB病毒：鼻咽癌与EpsteinBarr病毒（EBV）有关。EB病毒是会传染的，主要由口腔分泌物传播，也可经飞沫及输血传播。根据美国疾病控制与预防中心的研究表示，95%以上的成年人在人生的某个阶段都会感染EB病毒。但只有在人体免疫力低下时，EB病毒才可致病、传染。大多数人携带的EB病毒对他们无害。这种病毒也和其他癌症相关，包括霍奇金淋巴瘤等。也有证据表明人类乳头状瘤病毒（HPV）与某些类型的鼻咽癌有关联。

吸烟：吸烟是头颈部癌症最大的单一风险因素。约85%的头颈部癌症都和吸烟有关。吸烟的鼻咽癌患者最易患鳞状细胞癌。二手烟也会增加一个人患头颈部癌症的风险。

大量饮酒：频繁饮酒和大量饮酒是头颈部癌症的危险因素。同时使用酒精和烟草使得这种风险更大。

饮食习惯。长期吃大量盐腌的鱼和肉会增加患鼻咽癌的风险。

耳鼻咽喉疾病：过去曾患有慢性耳鼻咽喉疾病的人患鼻咽癌的风险会增加。这些疾病包括慢性阻塞和鼻炎，中耳炎和鼻息肉等。

鼻咽癌的发病情况：中国高发，且各区域发病不均

鼻咽癌世界各地都有发病，但具有明显的地域聚集现象。东南亚、我国东南沿海和南方地区最常见，从南向北发病率呈现逐渐降低的趋势。中国人口最多，全球80%的鼻咽癌发生在中国，尤其在广东、广西、福建、湖南、江西五省，发病率高达25/10万～40/10万，是发病率最高的恶性肿瘤之一。其中又以广东为首,被称为“广东瘤”,肿瘤的命名能冠以地名,这是唯一的一个。

但是在这几个区域之外，鼻咽癌整体发病率不高，这导致了几个问题：

总体而言发病率低，宣传力度不够，防范意识不强，普查力度不够。

鼻咽癌早期症状不典型，容易被漏诊、误诊。

多数不痛不痒，不影响日常生活和工作，导致患者延迟就医。

专业性太强，了解的医生太少，也常被误诊

治疗以放疗为主，很多放疗科室对于鼻咽癌放疗经验也不是很丰富（下面会详述）。

根据我国最新的癌症统计数据（深度解读我国年最新癌症发病率），-年诊断出来的男性癌症，10大常见癌症依次分别为：肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结肠癌、直肠癌、前列腺癌、膀胱癌、以及鼻咽癌。

-年我国鼻咽癌患者发病率：男性粗发病率为7.5人/十万人，女性粗发病率为2.8人/十万人。对比-年的数据，男性女性鼻咽癌的发病率都略有下降。

鼻咽癌的症状

鼻咽癌的症状包括呼吸困难、说话困难或听力障碍。有些鼻咽癌患者根本没有任何症状。这几种情况，以及其他症状和体征可能是由鼻咽癌或其他原因引起的。如果有下列情况，请尽快就医确诊（下面会讲述鼻咽癌的诊断）：

鼻子或脖子上的肿块或增生3周以上不消失（这可能是患者唯一的症状）。

喉咙痛，吞咽困难。

呼吸困难或说话困难。

流鼻血（回缩性血涕）。

听力障碍或听力丧失，通常是一侧的听力，飞机降落、游泳耳朵进水那种感觉。

疼痛、耳鸣、耳闷塞感。

头痛（持续性的，部位局限）。

声音的变化，比如嘶哑。

鼻塞：渐进性加重，不会时好时坏。

晚期鼻咽癌的临床表现：

面部麻木感

眼球活动受限、复视

伸舌偏斜

张口困难

眼球外突

鼻咽癌的检查和诊断

出现疑似鼻咽癌的症状后，建议患者第一时医院医院，医院的五官科或者头颈外科就诊。鼻咽癌的确诊和确定分期，需要接受如下检查和诊断。

病史和体格检查：医生会检查颈部、嘴唇、牙龈和脸颊上的肿块，寻找鼻、嘴、喉和舌头的异常，经常使用使用返光的镜子来观察清楚。医生也需要问询病人的健康习惯和过去的病史。

神经学检查：因为鼻咽癌可能侵犯头颈部的诸多神经，对患者产生相应影响。这是一系列检查大脑、脊髓和神经功能的问题和检测，来检查一个人的精神状态、肌肉协调能力和正常行走的能力，以及运动、感觉和神经反射的功能。这被称为神经学检查。

EpsteinBarr病毒（EBV）测试：抽血检查血液中EB病毒抗体和DNA标记。

听力测试：如果医生怀疑中耳中有液体，可能会进行听力测试，这是检查声音是否柔和、洪亮、音调高低的一种方法。每只耳朵分开检查。

脑部磁共振检查（MRI）：磁共振能更好的显示软组织的情况（让癌症原形毕露的医学影像检查系列之MRI扫描），不建议接受脑部CT检查。MRI对于鼻咽肿瘤的显示至关重要。

获取鼻咽癌病理的几种方式：

1、电子纤维鼻咽镜

2、间接鼻咽镜

3、B超引导的经口咽穿刺

检查是否有远处转移：可接受PETCT检查或骨扫描联合胸部CT以及腹部影像检查（腹部MRI/腹部CT或腹部B超）

不建议：

反对不做检查，直接淋巴结切除

也不提倡直接鼓膜穿刺抽液

关于鼻咽癌的诊断，建议在WIFI下观看医院放疗科王孝深教授的视频讲座医院王孝深教授。

鼻咽癌的病理类型

从构成鼻咽的不同组织中可以发展出几种不同类型的鼻咽癌。

虽然鼻咽部可能会出现各种各样的恶性肿瘤，但大多数鼻咽癌是鳞状细胞癌，鼻咽鳞状细胞癌的治疗方法相似。鳞状细胞是扁平的、皮肤状的细胞，组成了口腔、鼻、喉和喉咙的内壁。鳞状细胞癌就是从这些细胞开始的癌症。

世界卫生组织（WHO）组织病理分级系统描述了三种鼻咽癌类型：

角化性鳞状细胞癌（1型）。

非角化性鳞状细胞癌（2型）。

未分化癌（3型，最常见的亚型）。

其中1型鼻咽癌和酒精及烟草使用有关；我国高发的多是2型和3型鼻咽癌。

角蛋白是形成头发和指甲的蛋白质。角化形癌症是指癌细胞中有角蛋白。角蛋白的存在和局部控制和存活率降低有关。

其他类型鼻咽癌：

鳞状细胞癌不是唯一可以在鼻咽部发展的癌症。但其他类型的鼻咽癌比较罕见。

腺癌和腺样囊性癌ACC：这些癌症可能发生在鼻咽部的小腺体中。但这些癌症类型在口腔和鼻腔中更为常见一些。

鼻咽癌的临床分期和分期手段

鼻咽癌采用的也是TNM分期，所有的癌症都遵循不同期别治疗方案不同的基本原则。

肿瘤（T）：原发肿瘤仅限于鼻咽部位？还侵犯了哪些部位？侵犯口咽？侵犯颅底等？鼻咽癌的T分期和肿瘤侵犯的部位高度相关。

淋巴结（N）：肿瘤是否扩散到淋巴结？如果有的话，扩散到单侧颈部还是双侧？累及哪个部位的淋巴结？累及淋巴结的最大直径是多少？

转移（M）：鼻咽癌已经远处转移扩散了吗？转移到哪几个脏器部位了？任何癌症只要有远处转移，无论T和N的情况如何，该患者分期即为IV期（晚期）。

在全面的临床病史询问、体检和鼻咽镜检查的基础上，脑部磁共振MRI检查已被确立为鼻咽癌T分期和N分期的首要影像检查手段和诊断依据。CT检查可作为诊断肿瘤侵犯颅底骨质结构的重要补充手段。推荐胸部CT、肝脏超声或MRI（腹部超声或CT）、骨扫描作为中晚期患者评估远处转移的常规检查方法。PETCT不仅在发现远处器官转移和第二原发肿瘤的敏感性方面优势明显，同时能弥补MRI在判断颈部淋巴结转移方面的不足，且原发灶和颈部淋巴结SUVmax均为鼻咽癌患者的独立预后因素。因此建议在常规检查的基础上，对颈淋巴结阳性或T3、T4或可疑远处转移的鼻咽癌患者，推荐行PETCT检查以明确有无远处转移。

因为我国鼻咽癌高发，此前使用的临床分期大都采用我国的分期标准，而最新的一版鼻咽癌的临床分期，我国的版鼻咽癌分期已经和UICC/AJCC的第8版鼻咽癌TNM分期完全同步（一致），都是在年更新的。因此我们此后会单独发文详细讲述最新的鼻咽癌临床分期的标准，不同分期对应的生存情况以及规范化治疗。

鼻咽癌的治疗手段：放射治疗的应用以及副作用

放疗使用高能X射线或粒子线摧毁癌细胞或减慢其生长速度。放疗是鼻咽癌的主要治疗方法之一，单独使用或联合化疗/靶向药物，大多数鼻咽癌（NPC）对放疗都非常敏感。

在鼻咽癌的许多病例中，会在放疗的同时给与化疗来增加疗效。这种治疗方法，被称为放化疗，对抗癌症时比单纯放疗效果更好，但也会有更多的副作用。

通常对鼻咽癌的主要肿瘤部位和颈部附近的淋巴结实施放射治疗。即使淋巴结不是异常坚硬或异常的大，仍然会对这些淋巴结进行放疗，以防一些癌细胞已经扩散到了那里。如果已知淋巴结中有了癌细胞，则使用较高的放疗剂量。

不同类型的放射治疗可以用来治疗鼻咽癌：

外照射放疗（EBRT）：

这种放射疗法是利用病人体外的机器发出的射线来杀死癌细胞。这是鼻咽癌最常见的放射治疗。

在开始外照射之前，放疗医疗团队将进行仔细的评估，以确定正确的照射角度来瞄准肿瘤，并给与适当的照射剂量。放疗本身是无痛的。每次治疗只持续几分钟，虽然每次固定患者在特定的位置需要更长的时间。通常，放射治疗每天一次，一周5次，一个疗程约为7周。

鼻咽癌外照射（EBRT）中使用的最好的技术是调强放射治疗（IMRT），以便更好的降低辐射对附近健康组织的辐射暴露。顾名思义，调强放疗指的是可以依据组织部位的不同来调节剂量的强度：可以“调节”剂量使得给与鼻咽癌肿瘤累及区域的剂量很高，达到杀灭肿瘤的效果；同时“调节”在肿瘤周围正常组织的剂量强度，使得剂量尽可能的低，以保护眼睛、脊髓、脑神经等重要脏器不受损伤或少受损伤。IMRT放疗需要的医生、物理师和加速器的要求较高，据最新统计，医院只有一半号称能开展这项技术。

医院到现在还在采用三维适形技术（3DCRT），对比二维放疗，这是一个进步，但是三维适形没有调强放疗具备的剂量可以调节的优点，好的正常组织和坏的肿瘤一起杀，因而副作用和损伤较大。大规模的临床试验和多年的临床实践业已证实，调强放疗在肿瘤控制不降低的情况下，可以减轻副作用，提高生活质量。因而建议患者确诊鼻咽癌后，尽可能寻求高质量的调强IMRT放疗。

关于鼻咽癌精确放疗的靶区勾画，我们曾邀请医院王孝深教授做过专业的讲座，可供放疗医生学习交流，视频医院放疗科王孝深教授。

内照射（后装治疗）：

另一种实施放疗的方法是将非常细的金属棒或金属导丝插入或接近癌症。小颗粒的放射性物质被放入金属棒或金属导丝中。辐射的传播距离很短，所以它能治疗癌症，但对周围健康的人体组织没有多大伤害。

有时，内照射和外照射放疗一起使用。一般用于肿瘤在外照射放疗后复发或外照射剂量充足后，局部肿瘤消退仍有显著残留时。

放射治疗可能的副作用：

头颈部接受外照射放疗的常见副作用包括：

外照射放疗射线通过的区域，皮肤发生变化，发红或起泡

恶心和呕吐

疲劳

口腔和喉咙的溃疡，会导致吞咽困难和体重减轻

声音嘶哑

味觉丧失

一旦放疗停止，这些副作用就会好转。但其他副作用随着时间的推移可能不会好转，例如：

由于某些神经受到损伤，听力或视力出现问题

颅骨损伤

牙齿问题

对唾液腺的损伤

这些区域的放疗会使的已有的牙齿问题变得更糟，难以修复。强烈建议患者在进行头部或颈部的放射治疗之前，先挂牙医的门诊检查牙齿情况。在某些情况下，牙医甚至可能会建议在治疗前拔除一些牙齿，并清除金属齿冠，以减少以后出现问题的机会。

鼻咽癌放射治疗的一个主要问题是放疗可能会损伤唾液腺。这种损伤会导致口干，这种症状不会消失，使得患者难以吞咽食物。口干也会导致严重的蛀牙。为了帮助预防牙齿问题，接受头部或颈部放射治疗的患者需要非常谨慎地进行口腔卫生。

如果使用例如调强放疗IMRT等放射疗法，口干症的可能性会降低。如果在每次放疗前给与药物氨磷汀（Ethyol?），对唾液腺的一些损伤也可能减少。不过，这种药可能会产生令人讨厌的副作用。

图示：鼻咽癌调强放疗IMRT的剂量分布

如果用外照射治疗颈部，甲状腺常常会受损。损伤不会马上造成可觉察的问题，所以医生需要在治疗后几年内通过验血来观察患者的甲状腺功能。如果甲状腺功能下降，可能需要用药片来替代甲状腺激素。

垂体负责控制体内的许多激素，也可以通过会在鼻咽癌的治疗中受到损伤。这也可以通过验血发现。如果损伤严重，这可能需要服用某些激素来替代那些缺失的激素。

颈动脉是颈部血液输送到脑部的主要血管，有时在放疗后会变窄，这可能会增加中风或其他问题的风险。这通常需要几年的时间才可能发生。

因此开始治疗前咨询医生放疗可能产生的副作用是非常重要的。讲述鼻咽癌发病情况时，我们讲过鼻咽癌主要是福建广东一带高发，因此对于这些区域之外的地区，鼻咽癌远不如肺癌、乳腺癌、结直肠癌等常见，绝大多数放疗科室一年接诊的鼻咽癌患者不会超过5个，因此放疗医生对于鼻咽癌放疗的经验不足。而鼻咽部以及头颈部解剖结构非常复杂，涉及到众多的神经，这对放疗医生是很大的挑战。这是很难改变的现实，患者和家属应该知悉这一点，建议患者和家属主动向自己的主治医生提出想医院或北上广主攻鼻咽癌医院会诊进行靶区勾画及计划设计，尽一切努力尽量减少这些副作用。这当然需要花费大几千甚至更多的费用，但是这个花费绝对是物有所值的，能极大降低复发率，减少副作用的发生。

如果主治医生主动提出请专家会诊，患者和家属也不要有其他的想法，这是主治医生对患者负责任的表现，建议积极配合主治医生和会诊专家。其实在疑难的外医院医生会诊进行手术是非常常见的，但是因为患者和家属对放疗了解不多，放疗会诊总体上不如外科会诊常见。

当然，少部分有条件的患者，也可以医院放疗科或九院等专攻鼻咽癌/头颈部肿瘤放疗的专家接受放疗，以获得更好的治疗效果。

关于放疗更多信息，可阅读文章放疗的历史、现状和未来：为肿瘤病人谋福利；搞清楚放疗流程，明明白白的接受放疗；肿瘤放疗深度科普：重要常识和基本概念；放疗副作用深度科普之一：概述篇。

鼻咽癌的治疗手段：化疗、靶向药物等的应用及副作用

化疗是利用抗癌药物治疗癌症。这些药物通常通过静脉注射（IV）或口服。它们进入血液并到达全身，使得这种治疗方法适用于已经扩散出头颈部外的癌症患者。

化疗可用在不同的情况下治疗鼻咽癌（NPC）：

化疗通常与放疗结合使用，作为进展的鼻咽癌的首选治疗方法，因为一些化疗药物使癌细胞对辐射更敏感（放射增敏）。这种疗法被称为放化疗。

化疗也可能在放疗或放化疗后给与。这就是所谓的辅助化疗。

化疗用于癌症已扩散到远处器官如肺脏、骨骼或肝脏的鼻咽癌病人。它可以单独使用，也可以和放疗一起使用。

医生按化疗周期实施化疗，每次治疗后休息一段时间，让身体有时间恢复。化疗一般3到4周为一个周期。化疗通常不推荐给总体健康状况不佳的病人（体力状况PS高于2分的患者），但高龄患者本身并不是化疗的障碍。

顺铂是治疗鼻咽癌最常用的化疗药物。作为放化疗的一部分，它可能单独使用，但如果在放疗后使用，顺铂也可联合另一种药物5-氟尿嘧啶（5-FU）一起使用。

其他一些药物也可能有助于治疗已经扩散的癌症。这些药物包括：

卡铂（Paraplatin?）

多柔比星（阿霉素Adriamycin?）

表柔比星（Ellence?）

紫杉醇(Taxotere?)

多西他赛（泰索帝Taxotere?）

吉西他滨（健择Gemzar?）

博莱霉素

甲氨蝶呤

通常，组合使用2种或更多种药物。

化疗可能的副作用：

化疗药物攻击迅速分裂的细胞，这就是它们对癌细胞起作用的原因。但是身体中的其他细胞，例如骨髓中的细胞，口腔和肠道的内壁以及毛囊细胞，也很快的分裂。这些细胞也可能受到化疗的影响，这可能会导致某些副作用。

化疗的副作用取决于患者接受的药物种类、剂量以及服用的时间。常见副作用包括：

脱发

口腔溃疡

食欲不振

恶心和呕吐

腹泻

感染几率增加（由于白细胞计数低）

容易挫伤或出血（由于血小板计数低）

疲劳（由于红细胞计数低）

这些副作用通常是短期的，治疗结束后就会消失。一旦化疗开始，发生任何副作用，患者都应该尽快让医疗团队知道，因为他们可以提供治疗。有很多方法可以预防或治疗化疗的副作用。例如，有些药物可以帮助预防或治疗恶心和呕吐。

有些药物可能有其他副作用。例如，顺铂可能损伤神经（称为神经病变）。这有时会导致听力丧失，或者手脚的一些症状，例如疼痛、烧灼感或刺痛感、对冷、热的敏感、或虚弱。在大多数情况下，一旦停止治疗，这种情况就改善了，但在某些人身上可能会持续很长时间。

在某些情况下，可能需要减少化疗药物的剂量，或者需要推迟治疗或停止治疗，以防止副作用恶化。

有关化疗的更多信息，请参见我们







































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