李金高淋巴结阴性鼻咽癌颈部预防性照射范

鼻咽黏膜下具有丰富的淋巴网，因此鼻咽癌极易出现颈部淋巴结转移。本文从鼻咽癌颈部淋巴结转移规律、鼻咽癌颈部预防照射的必要性以及淋巴结阴性鼻咽癌颈部预防照射的回顾性和前瞻性研究结果等方面着手，探讨颈部阴性鼻咽癌颈部预防照射的合理范围。

淋巴结阴性鼻咽癌颈部预防性照射范围的探讨

◎李金医院放疗科

根据不同时期的统计资料，颈部淋巴结阴性的患者约占全部初诊鼻咽癌病例的4.5%～36.8%。目前，国内外对颈淋巴结阴性的鼻咽癌患者颈部预防照射的范围仍存在一定的争议：如中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会推荐照射双侧上颈部，而美国RTOG建议无论是否有颈淋巴结转移，均需行全颈预防照射。

鼻咽癌颈淋巴结转移规律

鼻咽癌颈部淋巴结由上颈至下颈呈规律性转移，最常见的转移淋巴结是咽后和Ⅱ区淋巴结，其它可能出现的淋巴结转移区域依次为Ⅲ、Ⅴ和Ⅳ区，而Ⅵ和Ⅰ区尤其是ⅠA区淋巴结转移则非常罕见。多数鼻咽癌颈部淋巴结转移遵循上述规律，跳跃性转移较少见。Sham等报道颈部区域淋巴结跳跃性转移的发生率为3.9%。Tang等报道了例初治鼻咽癌，采用MRI诊断颈部淋巴结，只有2例Ⅲ和/或Ⅴ区淋巴结转移，而无咽后和Ⅱ区淋巴结转移，另有2例咽后或Ⅱ区淋巴结转移患者同时存在Ⅳ区或锁骨上淋巴结转移而无Ⅲ区或Ⅴ区淋巴结转移，颈部淋巴结跳跃性转移总发生率为0.6%。总之，颈淋巴结转移呈现明显的规律性，跳跃性转移发生率低于8%，这是选择性颈部预防照射的解剖学基础。

鼻咽癌颈部预防照射的必要性

两篇来自医院的回顾性研究奠定了鼻咽癌颈部预防照射的临床基础。其中一项研究分析了例Ho氏Ⅰ期的鼻咽癌治疗情况，其中例患者未行颈部预防照射，57例（30%）出现颈部复发，而且颈部复发患者远处转移率显著升高、生存率明显下降。另外一项研究包括例无颈部淋巴结转移的患者，其中例未行颈部照射的患者，颈部复发率达40%，而例进行颈部预防性照射，颈部复发率为11%。未行预防照射的颈淋巴结阴性患者颈淋巴结复发率明显高于行预防照射者，甚至高于进行颈部预防照射的N2期患者，而且出现颈部复发者远处转移率明显高于无颈部复发者。由此认为即使鼻咽癌颈淋巴结阴性也需给予预防照射。

然而，即使未进行颈部预防照射，淋巴结复发也主要位于上颈部，因此较高的颈部复发率可能是由于颈部未行预防照射者在放疗时遗漏了整个颈部淋巴结链，而导致上颈部高危区域如Ⅱ、Ⅲ、ⅤA复发率增加。另外，该研究采用颈部触诊的方法诊断淋巴结是否转移，由于触诊敏感性较低、主观性强，因此部分诊断为颈部阴性的患者可能已经出现较小的转移病灶。对这些因临床检查而漏诊的颈部转移病灶，如果不进行积极的治疗无疑会增加颈部复发率。目前临床上广泛采用并推荐的分期方法是影像学检查如MRI的方法，现代影像学检查极大地提高了颈部淋巴结诊断的敏感性，因此有理由怀疑，对于MRI检查颈部阴性的鼻咽癌患者是否有必要进行下颈部照射。

全颈还是半颈预防照射

前面提到的Tang报道的例鼻咽癌患者，颈部淋巴结跳跃性转移总发生率为0.6%，其中例N0期者中37例仅照射环状软骨上缘，例照射全颈部淋巴引流区，结果均未发现区域复发，仅9例出现远处转移。Gao等报道例采用CT分期为N0期鼻咽癌患者接受常规放疗，仅行上半颈预防照射，甲状软骨下缘以下淋巴结引流区不予照射，随访5年仅观察到1例下颈淋巴结引流区域复发。

与以上回顾性研究结果一致，近期的前瞻性研究也证实对于颈淋巴结阴性患者行上半颈预防照射是可行的。医院的一项2期临床研究纳入例N0-1期鼻咽癌患者，其中N0期患者例，N1期患者84例，所有患者采用CT或MRI分期，N0期患者接受上半颈预防照射，N1期患者健侧颈部接受上半颈预防照射，中位随访59个月，共有7例患者出现颈部复发（野内4例，野外3例），5年区域控制率N0和N1期患者分别为98.2%和91.3%。

目前唯一的一项前瞻性随机分组研医院。该研究将例颈淋巴结阴性鼻咽癌患者，随机分为全颈预防照射组（例）和上半颈预防照射组（例），中位随访39个月，两组均未出现颈淋巴结复发，3年总生存率、无复发生存率、无远处转移生存率两组之间均无明显差异。上半颈照射组无下颈放射性皮炎发生，而全颈照射组1～2度放射性皮炎发生率为68.2%。上半颈照射组无下颈皮肤萎缩发生，而全颈照射组1～2度皮肤萎缩发生率为13.5%。上半颈照射组无肺尖放射性肺纤维化发生，而全颈照射组1～2级放射性肺纤维化发生率为4.7%。两组比较均有统计学差异。

因此，这些结果说明对于体检和CT/MR检查诊断为颈淋巴结阴性的患者，下颈淋巴结由于极少区域复发因此可以不予照射，从而可降低放疗相关毒副反应的发生。

颈淋巴结阴性而咽后淋巴结（RPN）阳性者预后与RPN阴性者不同，而与N1期患者相似，故第7版AJCC/UICC将颈淋巴结阴性而RPN（+）上调为N1期。那么，RPN（+）者是否需像颈部淋巴结阳性患者一样行全颈预防照射呢？我们分析了例颈淋巴结阴性鼻咽癌患者的临床资料（RPN阳性56例，阴性例），其中例接受上半颈预防照射，99例接受全颈预防照射，中位随访65.1个月，RPN（-）者上颈照射和全颈照射的颈部复发率无差异，RPN（+）者上颈照射和全颈照射的颈部复发率也无差异。Ou等报道了例RPN（+）的颈淋巴结阴性鼻咽癌行常规放疗和三维放疗结果，89例接受上半颈（Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区）预防照射，其余接受全颈预防照射，仅4例颈淋巴结复发（均为上半颈预防照射者），其中1例野外颈淋巴结复发。由此可见，两种不同的颈部预防照射方式对颈部淋巴结阴性但RPN（+）患者疗效无差异，颈淋巴结复发与是否有RLN转移无关。因此，对颈部淋巴结阴性但RPN（+）患者仅行上半颈预防照射就足够了。

展望

现代影像学检查在鼻咽癌分期中的应用提高了鼻咽癌颈部淋巴结转移的检出率，同时使我们对鼻咽癌颈部淋巴结转移的规律有了进一步认识。随着临床研究资料的积累，越来越多的证据表明，上颈部预防性照射是淋巴结阴性鼻咽癌颈部治疗的合理选择。虽然从理论上而言，上颈部预防照射可以部分降低全颈照射的并发症，但迄今为止，尚无临床研究探讨不同的颈部照射范围对患者长期生活质量的影响。未来应重点







































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