王孝深教授王胜资教授组稿王丽鼻咽癌

2021-8-1 来源:本站原创 浏览次数:

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本期执行主编

王孝深教授

复旦大医院

教授、研究生导师

中国抗癌协会鼻咽癌专委会常委

中国医师协会头颈肿瘤专委会常委

CSCO鼻咽癌专家委员会常务委员

世界华人肿瘤放疗协作组副秘书长兼常委

第一或者通讯作者身份发表SCI论文20篇

上海市“住院医师规范化培训”优秀带教老师

年教育部科学技术进步奖二等奖

年荣获中国抗癌协会科技奖三等奖

年美国ASTRO年会“最佳国际论文摘要奖”

应邀在naturereviewsclinicaloncology杂志发表头颈部肿瘤精确放疗的经验(杂志年影响因子已达53.2)

编写美国放疗教科书clinicalradiationoncology第18章

王胜资教授

年毕业于上海医科大学医疗系(现为复旦大学医学院)主任医师、教授、博士研究生导师

年获临床医学博士学位

年4月-年5月期间赴美国Jefferson大学肿瘤中心学习

年5月-8月在美国Temple大学肿瘤中心和FoxChase肿瘤中心学习

中华医学会肿瘤放射治疗专业委员会及中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会委员

中华医学会肿瘤放射治疗专业委员会及中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员

上海医学会肿瘤放射治疗专业第5-7届委员会副主任委员

上海市抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主任委员

上海市医疗事故鉴定专家组成员

《中国眼耳鼻喉科杂志》、《中华肿瘤防治杂志》和《实用肿瘤杂志》编委

以第一作者和通信作者在国内外期刊发表专业论文80余篇,其中SCI论文30余篇,参编著作10部,主编著作2部

第八期

王孝深教授、王胜资教授力荐:《鼻咽癌放疗后鼻咽坏死研究进展》

本文作者:复旦大医院王丽

王丽

复旦大医院放疗科主治医师、肿瘤学博士

擅长头颈部恶性肿瘤及眼部良恶性肿瘤放化疗

主持一项国自然基金青年项目

以第一作者在TheJournalofPathology等国际期刊上发表SCI论文5篇。

主要研究方向为鼻咽癌远处转移机制的基础研究,鼻腔鼻窦鳞癌基因组学研究,头颈部腺样囊性癌靶向药物研究及口咽癌剂量学临床研究

正文如下

放射治疗(以下简称为“放疗”)是初治鼻咽癌(NasopharyngealCarcinoma)主要根治手段。然而,放疗在根治肿瘤的同时,不可避免带来各种放射线相关毒副反应,如:口干、分泌性中耳炎、放射性脑病、颈部皮肤纤维化、张口困难、鼻咽坏死等。其中放疗后鼻咽坏死(Postradiationnasopharyngealnecrosis,PRNN)是鼻咽癌放射治疗最严重的并发症之一,其不仅严重影响患者的生活质量,甚至诱发致死性鼻咽大出血。PRNN是指鼻咽组织(包括鼻咽黏膜、头长肌、咽旁脂肪组织以及颅底骨质等)在接受根治性放疗后一定时间内组织受损变性的过程;PRNN为一渐进发展过程,其症状一般在放疗后几个月至几年内逐渐显现,以慢性坏死及感染为主要特征;按其发展的程度分为三期:鼻咽坏死前期(一期):鼻咽黏膜的缺血变性;软组织坏死期(二期):黏膜坏死向软组织深部发展,除浅表黏膜组织发生坏死外,还有鼻咽部各壁深层组织如黏膜下组织、肌肉、脂肪、筋膜等软组织坏死;骨坏死期(三期):颅底骨质坏死,可伴有骨髓炎。临床上,PRNN主要表现为剧烈头痛、鼻恶臭及鼻出血,结合影像学检查(MRI、CT)及鼻咽部临床检查可作出临床诊断,但鼻咽癌复发也可出现类似症状,且复发鼻咽癌常表现为溃疡型肿物伴边缘强化,因此临床上需将两者相鉴别,以免延误治疗;病理活检仍是诊断PRNN的金标准;PRNN致死率非常高,死亡率达41.8%-42.9%;再程放疗和颈内动脉暴露是PRNN患者独立不良预后因子,当坏死灶侵犯颈内动脉,其死亡率升高至69.2%~72.7%。PRNN的可能发病机制为放疗引起的局部组织低供血、低供氧和微循环障碍,影响了胶原蛋白和细胞再生,导致局部黏膜组织损伤、坏死,如未及时采取治疗措施,进一步进展为软组织的坏死、骨坏死。常见致病原因为:放疗再程放疗被认为是导致PRNN首要原因。鼻咽坏死常发生于鼻咽的高剂量照射区,复发鼻咽癌经过首程放疗后瘤床血供下降,乏氧细胞增加,放疗敏感性下降,鼻咽黏膜耐受性减弱,再程放疗将显著加重组织损伤;研究表明首程放疗PRNN的发生率为2.9%~3.1%,复发性鼻咽癌接受再程放疗达到28.6%~50%,其死亡率占复发鼻咽癌的18.2%~35.9%。医院华贻军分析20例鼻咽坏死病例,其中再程放疗占75%(15/20例),两次放疗累积剂量达Gy,另外5例首程放疗的患者中有2例常规放疗,鼻咽部总剂量达76Gy,3例行IMRT放疗的患者鼻咽部最高剂量达80.75Gy;LAW等报道50-55Gy/4-7f的大分割近距离放疗治疗复发鼻咽癌PRNN的发生率高达80%(94/例);卢泰祥报道采用IMRT给予总剂量68-70Gy,分割量2.29Gy治疗复发鼻咽癌,PRNN的发生率达28.6%;有研究表明再程IMRT总剂量在66-70Gy以上的鼻咽癌患者其PRNN的发生率高达50%。综上所述,再程放疗、高分割剂量及鼻咽受高总剂量射线照射是发生PRNN的高危因素。创伤和感染感染在PRNN发生发展过程中有重要的作用。高剂量放射线给鼻咽部带来的创伤,导致其自洁能力下降,分泌物不能及时排出,蓄积于鼻咽部,形成细菌及真菌的天然培养基;而鼻咽部的局部感染可增加局部黏膜组织对能量、氧和其他代谢产物的需求,进而造成胶原组织破坏和细胞死亡的发生。吴君心等研究发现鼻咽坏死伴发感染的发生率达68.3%(41/60),且伴发感染的患者预后显著劣于无感染患者,因此定期的鼻咽部冲洗并给予患者积极的抗感染治疗可显著改善临床症状。Wang等研究表明鼻咽坏死常见感染细菌为金葡菌(58.6%),其次为铜绿假单胞菌,抗生素最敏感的药物为左氧氟沙星(88.5%)其次为环丙沙星(85.2%),庆大霉素(80.3%)。营养状况放疗后鼻咽黏膜受损,血供减少,溃疡形成。放疗期间改善患者营养状态能提高其对抗肿瘤治疗的耐受性及降低感染风险,有助于改善微循环,促进黏膜修复。个体耐受性老年人免疫力低下,代谢缓慢,放疗后鼻咽部损伤修复能力差,相较于中青年患者更易发生鼻咽坏死;糖尿病患者发生鼻咽坏死风险可能高于非糖尿病患者。目前对于PRNN的治疗还处于探索阶段,关于PRNN的诊断及治疗的报道较少见,已有的研究多为回顾性临床经验总结,临床医师对其尚缺乏足够的认识及重视,无统一的临床治疗指南;但其治疗难度大,一旦发生,将严重影响患者的生存质量,因此应以预防为主,制订周密合理的放疗计划,加强患者宣教,定期随访,特别对于再程放疗的患者,需密切随访,早发现,早治疗,将不良风险降至最低。目前,临床常见的内科治疗手段包含:1、高压氧治疗,增加组织氧合,从而促进新生血管形成和伤口愈合;2、鼻腔冲洗,放疗后应当保持鼻咽局部清洁,每日早晚鼻腔冲洗,应要求患者戒烟,因吸烟可降低黏膜对外来刺激的抵抗力;3、抗感染治疗:给予患者有效的抗生素治疗,研究表明常见有效抗生素为左氧氟沙星,环丙沙星及庆大霉素,当反复抗菌治疗无效时,建议行鼻咽部细菌培养,以排除少见细菌或真菌感染。4、营养支持治疗,治疗前后保证患者的营养状态,配合必要营养支持及对症治疗。PRNN为一渐进发展过程,内科治疗对鼻咽坏死前期(一期)的疗效较好,而对于软组织坏死期(二期)及骨坏死期(三期)整体疗效并不理想,预后较差,需配合外科治疗,将坏死组织彻底清除。内镜下的反复清创是目前最主要的治疗手段,但疗效亦欠佳,治愈率仅为13.4%~28.6%。研究表明清创治疗失败的主要原因为清创不彻底及清创后的新鲜创面不能有效地上皮化。局麻下只能进行简单的浅表组织(一期病灶)清创操作,对于深部坏死组织(二期)或骨坏死病灶(三期))无法彻底清除;随着鼻内镜手术的快速发展,全麻下鼻内镜手术的优势日益显著(手术视野清晰、安全性高以及操作简便),经过鼻内镜手术可彻底清除坏死病灶,最大限度保留正常组织,但当颈内动脉暴露在坏死腔中,手术风险相当大,发生致死性大出血的概率升高至70%,需提前准备血管栓塞的颈内动脉清创术;另一治疗难点在于如何使清创后的创面尽快愈合。Cornes等研究表明与那些没有接受皮瓣治疗的患者相比,带蒂的皮瓣能有效地提高清创术后伤口的愈合率,将伤口愈合率从12%提高到46%。健康的带血管蒂组织重建术后能改善伤口的营养及血供,能促进伤口的愈合和组织的再生,基于以上研究基础,邹雄等研究人员通过设计了一项新的手术方法“全麻下经鼻内镜鼻咽坏死清创联合带血管蒂鼻腔黏骨膜瓣修复术”以促进清创后的创面上皮化修复,将患者2年总生存率提高到77.9%;Yang等研究发现87.5%(7/8例)的患者在接受鼻隔瓣内镜清创治疗获得治愈,而只有14.3%(1/7例)仅接受黏膜缺损剥离清创的患者获得缓解。

未完待续

敬请期待·第九期

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