鼻咽癌年度进展回顾2鼻咽癌分期研

鼻咽癌年度进展回顾（2）

马骏教授

据国家癌症中心年发布的数据统计，我国每年新发鼻咽癌6万余例，死亡3万4千余例。该病流行于华南，尤以广东省为甚。近一二十年来，随着放疗技术和综合治疗观念不断提高，以及分子生物技术的不断发展，鼻咽癌诊疗已经取得长足进步，目前初诊未转移鼻咽癌患者综合治疗后5年生存率已接近85%。

但如何进一步提高患者预后、改善患者生存质量仍然任重而道远。为协助致力于该领域的医生更好地开展临床治疗和研究，我们邀请国内鼻咽癌诊治领域的各学术带头人，分别就鼻咽癌的早诊早筛、临床分期、综合治疗、放疗技术及正常组织保护等相关内容，对我们现有取得的研究成果和近期进展进行回顾和盘点。

——中山大学肿瘤防治中心马骏

鼻咽癌分期研究进展

中山大学肿瘤防治中心毛燕萍

年10月，国际抗癌联盟/美国癌症联合会（UICC/AJCC）推出了第8版肿瘤分期标准，最新版分期标准于年1月在临床推广使用。UICC/AJCC分期标准每5~7年更新一次，修订的原则是，对新的诊疗手段及预后影响因素作出反应并加以调整，以适应时代的发展。第8版UICC/AJCC鼻咽癌分期是在原第7版的框架下，根据新的诊疗模式下的循证医学数据修订而成的。其改进之处有以下几方面。

引入分子指标作为分期参考

随着近年来分子诊断水平的发展，将分子指标引入分期系统是第8版分期的亮点之一。

由于绝大部分（约98%）鼻咽癌病理类型为非角化型，并与EBV密切相关，因此，第8版分期认为EBV阳性原发灶不明颈部淋巴结转移癌来源于鼻咽，并将其归为鼻咽癌分期中T0亚组。

进一步规范了分期评估的手段

尽管第7版分期已经确立了MRI检查为鼻咽癌T、N分期的首要影像检查手段和诊断依据，但是对于颈部淋巴结大小的测量仍然采用触诊淋巴结的最大径，存在主观性和不确定性。

第8版N分期中，颈部淋巴结最大径定义为MRI上轴位、矢状位或冠状位任一断面上所测量的最大径。对于融合淋巴结，则测量融合后的整个淋巴结中心所在层面上的最大径。

N分期中纳入颈部淋巴结RTOG分区等新概念

第7版分期采用体表标志来定义颈部淋巴结转移水平，存在主观性，新的分期系统采用了放射肿瘤治疗协作组（RTOG）颈淋巴结分区标准，并在此基础上简化为环状软骨下缘作为分界；如出现颈淋巴结跨区转移，则以淋巴结下缘跨入的分区作为界定N分期的标准。这使得分期很好地适应并结合了现代的治疗模式，具有很高的实用性。

明确了咀嚼肌间隙、椎前肌归属问题

第7版分期咀嚼肌间隙定义为T4，而第8版中将其分为两个层次：一是翼内肌和翼外肌，联同椎前肌一起被定义为鼻咽旁肌肉，并归为T2；二是翼外肌以外的咀嚼肌间隙，定义为T4。

简化了分期

原分期N3a和N3b合并，统一归为N3；将原分期ⅣA期和ⅣB合并，并统一归为ⅣA期，分期得到简化。

总结

多项研究显示，第8版分期较第7版能更好预测预后、指导治疗，但仍存在一些问题。首先，某些修订缺乏有力的循证医学证据。例如，是否所有EBV阳性原发灶不明颈部淋巴结转移癌均来源于鼻咽，文献报道的EBV阳性的头颈部淋巴结上皮瘤样癌可来源于口腔、口咽、唾液腺、鼻腔、喉、下咽等，这些部位的肿瘤均有较高颈部淋巴结转移率；颈椎受侵时，为了避免脊髓超量照射，易导致靶区欠量，是否因此使脊髓受侵的预后比T3其他因素预后差需要进一步数据验证。其次，研究显示，第8版的T2与T3仍无法很好区分开来，建议将T2和T3合并。

此外，基于解剖的分期标准存在一定局限性。例如，同一分期内肿瘤患者尽管治疗方案相似，但临床转归存在较大差异，单纯TNM分期并不能反映不同个体肿瘤生物学异质性。研究发现一些新的标志物有预测预后能力，例如EBVDNA表达水平、miRNA、EBVmiRNA、Lactotransferrin、LDH等；鼻咽癌原发灶体积也可反映预后。由于检测试剂或评估手段不统一，这些指标纳入分期系统还须更多研究证实。而可用于多指标联合诊断或预测疾病发病或进展列线图（nomogram），亦被应用于鼻咽癌预后研究，目的是结合第8版分期以外其他预后因素，弥补TNM分期的局限性。

编辑

贾春实（中国医学论坛报）

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