腾冲市人民医院肿瘤科雷柱云主任推荐

背景

在世界范围内，鼻咽癌的发病率较低，属于比较少见的癌种；而在中国南方地区如广东、广西、福建、湖南，鼻咽癌较为高发，特别是在广东中山、四会等地，鼻咽癌曾经是所有癌症中发病率居第一位的肿瘤。基于这一特殊情况，年启动的中央财政转移支付癌症早诊早治项目（现为医改重大专项）便于年将鼻咽癌纳入其中，在鼻咽癌高发区人群中开展筛查与早诊早治工作。

据鼻咽癌早诊早治专家组副组长、中山大学肿瘤防治中心柳青教授介绍，鼻咽癌早诊早治项目开展伊始，仅在广东四会和广西苍梧设立了项目点，随着项目工作的顺利开展和不断推进，才陆续扩大筛查的覆盖范围，截至目前，已在广东（四会、顺德、中山）、广西（苍梧、桂平、岑溪、贵港）和福建（惠安）共计设立了8个项目点。

现场动员也要“因地制宜”

谈及现场工作中遇到的最大难题时，柳教授直言：“最开始的发动、动员最困难。”对于大多数的普通居民而言，癌症即“不治之症”，是厄运的象征，因此他们往往对癌症有着自然的排斥和恐惧。“我们刚去四会作筛查的时候听当地人传言，村子里若有哪家人得了鼻咽癌都不敢告诉别人，就好像家里有人得癌症是件不好的事情，不想让人知道而掩盖起来。由于这种情绪的存在，当地人更加不愿意我们去筛查，本来就不想知道（有没有患鼻咽癌）的，你还让他们早诊早治，所以（他们）一开始很难接受，似乎觉得‘闭着眼睛看不见’最好。”在不被人们所理解和接受的情况下，项目组最初投入了大量的精力和时间作动员宣传工作，一边给村民们发放宣传教育资料，一边借助村医、村干部的力量去动员和说服。慢慢地，大家逐渐加深了对癌症的认识，开始体会到筛查的好处，对癌症筛查的态度也开始发生转变，比较容易接受甚至主动要求参加筛查项目。

除了增进人们对癌症的认识外，巧妙结合当地的实际也是提高动员效果的方法之一。例如在中山，由于老年人福利很好，村里对有老人的家庭每月会给予一定数目的补贴，所以在动员过程中，项目组便更多地向大家宣传早诊早治对生存的获益，而“多活一天就能多享福一天”，于是，一些原本认为“得了癌症死也无妨”的人也欣然加入了筛查的行列。

筛查方案与质量控制

由于鼻咽癌是中国比较特殊的一种癌症类型，在其他国家（如土耳其、中东、伊朗、北非）开展的筛查和研究相对较少，所以关于鼻咽癌的主要研究结果都是由中国学者完成的。柳教授在采访中介绍，“在十一·五攻关项目时期，中山大学肿瘤防治中心申请了一个国家级的重点攻关项目。当时我们对市面上已有的EB病毒检测试剂采取‘打擂台’的方式，将9种检测试剂放在一起‘背靠背’地进行盲评，最后选出了两种试剂（即两个抗体的检测指标），通过数学模型组合制定出一个筛查的标准，也就是现在使用的筛查方案。这篇文章已经于年发表在《美国流行病学杂志》（AmJEpidemiol），应该是国际上比较公认的筛查方案。”

质量控制（质控）是流行病学现场工作的重要环节，对于鼻咽癌筛查现场的质控，不同项目点的情况也有所差异。例如在四会，由于当地的医疗条件稍差，而中山大学肿瘤防治中心与之有着良好的合作关系，所以四会的实验室检测人员会定期到中山大学肿瘤防治中心去接受培训，而后者也会派专业技术人员到四会和当地医生一起作EB病毒抗体检测，保证实验室检测的水平；另外，中山大学肿瘤防治中心的鼻咽科医生会每个月去一次四会，给需要做鼻咽纤维镜检查的患者进行检查。而中山的情况则有所不同，医院和肿瘤研究所的医疗水平比较高，镇卫生院的条件也都比较好，所以中山市的医生会直接去到镇上，在镇卫生院作检测并进行培训。柳教授表示，尽管不同的地方做法略有不同，但基本上质量是比较有保证的。

项目的成功推行，既要有“后盾”，也得“掌好舵”

柳教授认为，早诊早治项目顺利推行的关键是政府要重视。在鼻咽癌的早诊早治项目中，有些项目点的当地政府就将其视为“明星工程”，给予了很多的帮助，包括动员群众、组织筛查等，支持力度比较大，因此该项目点工作就能很好地完成。而在有些地方，可能政府相对不那么重视，甚至有个别地方会由于被冠以“癌症高发区”可能影响当地开发和招商引资等而有抵触情绪，在这种情况下项目工作开展起来就比较困难。所以，获得政府支持是非常关键的一点。

基于对成本的考虑，筛查一定要针对比较高发、比较常见的癌症，这样筛查成本才能大大地降低。鼻咽癌是在广东、广西、福建、湖南等少数地区高发，这时候若是在全国大面积铺开鼻咽癌筛查就不合适了，但是对特定的人群（例如原籍广东人、有鼻咽癌家族史的人）开展筛查的效果会特别好。另外，与农村地区组织发动更容易不同，相对而言城市社区之间发动动员都比较困难，通过单位、企业动员可能相对容易一些；但城市的社会医疗保险制度比较齐全，居民文化水平也相对较高，所以若在城市开展筛查，只须做好宣传健康教育工作，同时通过卫生政策、医保政策来促进，应该能够比较顺利的执行，而像农村地区通过做项目来推进反而更费时费力，效果不一定很好。所以，把握好筛查的原则和方向也很重要。

对筛查效果的最终评价仍需假以时日

鼻咽癌早诊早治项目开展已有十年余，累积了大量的数据资料，目前已有一些随访文章发表，包括卫生经济学评价等系列文章。遗憾的是，尽管截至年已经筛查了将近10万人次，但发现的鼻咽癌病例仅三百多例，所以目前尚且只能对这部分患者的生存率进行分析，而对于评价筛查效果的最佳指标——死亡率，由于时间和人数的积累还未达到可评价水平，故暂时还难以看到明显的死亡率下降趋势。从生存率来看，特别是在筛查人群中，早期发现率大大提高，生存率也有明显提高。

柳教授坦言，“我们希望通过对随访数据的总结和评价，将这个筛查项目的成果慢慢转化为公共卫生政策，但目前存在的问题是，由于项目经费都是补需的，即直接补贴到每一位筛查对象，实际上并没有专项经费来支撑这些评价工作。所以我们期待国家卫生计生委疾控局能够提出一些适当的方案或者开展一些项目，一方面，做了这么多年的工作，确实也到了总结评价的时候；另一方面，如果这些结果能够早日转成卫生政策，那么其受益面可能就会大大地扩展，而不再仅仅是某个点了。”

本文来源，《中医学论坛报》9月8日B5版。