放疗那些事儿

放疗那些事儿

随着人口老龄化，与我国城镇化、工业化的不断进展，及很多人不健康的生活方式，我国癌症发生率逐年上升。目前我国每年新发癌症病例约.9万，死亡.8万，平均每天新增1万多人，7—8人/分钟确诊，山西省癌症发病率高达/10万，死亡率达/10万。各类疾病中癌症死亡率在城市已上升至第1位，农村为第2位，已成为威胁我国人类健康的第一杀手。

4月9日，医院放疗科主任医师任树云走进长治综合广播直播间，与听众交流并解答了关于放疗方面的科普知识和问题。

放射治疗（简称放疗），与手术、化疗是现代医学中治疗肿瘤的三大主要手段。放疗是一种利用高能量、高剂量射线杀死癌细胞或者缩小肿瘤的治疗手段。相对于手术，放疗是相对无创的局部物理治疗方式，它的最大优势是在杀死肿瘤细胞的同时，能够保持人体组织器官的完整性和机能。放疗在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出，可单独应用，也可与手术、化疗联合应用，也有在临床试验阶段的联合靶向药物和免疫药物的应用，还可以治疗一些非肿瘤性疾病。通过早期诊断，精准综合治疗，保持乐观开朗的心情，均衡营养，戒烟戒酒，规律起居，劳逸结合，适量运动，很多癌症患者战胜了疾病，长期像正常人一样生活、学习和工作。

放射治疗的四个目标：

1.根治性放疗

早期肿瘤单纯根治放疗治愈率很高，如早期鼻咽癌、皮肤癌、宫颈癌、早期喉癌和淋巴瘤，90%的患者通过放疗可以治愈，美容方面更优于手术。Ⅰ~Ⅳ期鼻咽癌放疗的5年生存率可达66.9%；早期声门癌放疗的5年生存率为80%~95%，还可保留正常发音功能；早期食管癌、肛门癌、前列腺癌等，放疗疗效与手术相似，放疗后5年生存率达80%以上。早期宫颈癌采用放疗加腔内后装治疗的5年生存率为82.7%~93.4%；前列腺癌放射治疗加内分泌治疗可获得高质量的长期生存。这些数据充分证明了这些肿瘤适合放射治疗，有更高的生存率和生活质量，所以应该把放疗作为这些肿瘤局部治疗的标准手段。随着现代放疗技术的发展，很多原来首选手术治疗的早期肿瘤，选择放疗仍可获得较高的局控率和生存率，而且生活质量更高，如早期非小细胞肺癌手术切除的5年生存率为50%~70%，而采用现代放疗技术治疗不能耐受手术的Ⅰ期非小细胞肺癌的5年生存率可达到60%以上，而可耐受手术的Ⅰ期非小细胞肺癌采用现代放疗的3年生存率高达88%。

2.（新）辅助放疗—术前放疗

晚期食管癌、直肠癌及一些其他癌症，手术难以切除，经放疗后，肿瘤缩小，增加了手术切除率，且降低了术中肿瘤播散概率，明显提高了患者的生存率。

3.辅助放疗—术后放疗

肺癌、食管癌、直肠癌、乳腺癌及脑瘤等多种恶性肿瘤，手术后进行放疗，可以消灭残存肿瘤细胞，又可提高肿瘤局部控制率及患者存活率。早期乳腺癌，通过保乳术加放疗，可以获得与乳腺根治术相当的效果，而且乳房外观能够完整保留，提高了患者生存质量。

4.姑息、减症放疗

放疗对肿瘤导致的急症，如骨转移疼痛、颅内转移致颅内压增高及癌性出血、肿瘤压迫气管导致的呼吸困难、上腔静脉压迫综合症等，也有很好的作用，能够提高病人近期生活质量。放疗还可以治疗一些良性疾病，比如瘢痕瘤术后辅助放疗可以预防瘢痕再形成，血管瘤放疗可以闭锁血管达到减瘤作用。

最适合进行放射治疗的肿瘤

1.头颈部肿瘤

放疗是鼻咽癌的唯一根治手段：因鼻咽部解剖特殊，旁边有大量重要器官，手术对头颈及颌面部结构破坏性大，风险很大，病情发展迅速给手术带来困难与限制。90%为低分化鳞癌，有较高的放射敏感性，并且可以同时照射到原发灶、浸润灶和较远的转移病灶，因而达到根治目的。早期喉癌首选放疗，放疗后发声功能接近正常，即使放疗失败，经手术治疗仍可根治肿瘤。早期活动部舌癌及扁桃体低分化鳞癌、未分化癌通过放疗，可取得良好的疾病控制及功能保留。对分化差、放疗敏感的早期口咽癌、下咽癌，因手术后可造成吞咽、发声功能障碍，故可选择根治性放疗。因头颈部解剖结构复杂，头颈部鳞癌通常单独手术创伤大，对病人身体功能和面容损毁大，合理安排手术与放疗可减小损伤而达到更佳疗效。恶性脑胶质瘤无论手术是否完全切除，术后放疗都可减少局部复发，提高生存率。脑转移瘤患者常伴有头痛、功能障碍等症状，严重影响生活质量，放疗可明显改善症状，延长生存期。

2.胸部肿瘤

早期肺癌首选放疗：行立体定向放射治疗能取得与手术相似的治疗效果，特别是年纪大不愿手术或身体原因无法耐受手术的患者；局部晚期肺癌若失去手术机会，可首选放疗，部分病人有较好疗效。晚期肺癌出现气道堵塞、血管受压引起呼吸困难，脑转移出现症状，骨转移疼痛，通过放疗都可以起到很好的姑息治疗作用。颈段和胸上段部位的食管癌，放疗相比于手术治疗，对人体损伤相对较小，治疗后生活质量较高，可首选放疗。局部晚期、已有淋巴结转移无法手术完全切除的食管癌也应选择放疗，可以使食管癌进食梗阻症状得到缓解。乳腺癌行改良根治术者，对于癌灶大于5cm、侵犯胸壁皮肤或有淋巴结转移者，术后放疗可降低局部复发率，提高远期生存，应行术后放疗。保乳手术后的患者原则上必须行术后放疗。

3.恶性淋巴瘤

大多数恶性淋巴瘤的治疗需要放疗参与，放疗敏感，效果较好。鼻腔NK/T细胞淋巴瘤、早期蕈样霉菌病等淋巴瘤的治疗，化疗效果差，首选放疗根治。放疗是早期（I～II期）惰性淋巴瘤的根治手段。

4.腹、盆部肿瘤

直肠癌侵犯直肠外膜或有淋巴结转移，术后放疗可降低复发率，同步放化疗可提高患者生存率，为标准治疗推荐；中晚期直肠癌术前放疗可降低临床分期，提高肿瘤切除率和保肛率，提高局控率，改善患者生活质量。放疗是宫颈癌的主要治疗手段，尤其是中晚期首选。体外照射联合腔内后装照射可获得良好的疾病控制，三维后装技术的应用使放疗技术更加精准，进一步提高了局部治疗效果，还大大地减少了并发症，很好地改善了生活质量。局限期、局部晚期前列腺癌和早期睾丸精原细胞瘤，首选放疗根治。

5.其他：

骨与软组织肉瘤手术后复发率较高，多数需行术后放疗。骨转移疼痛经过放疗大部分病人疼痛可得到明显缓解。肿瘤患者如出现上腔静脉压迫综合征和脊髓压迫等肿瘤急症，急诊放疗可迅速缓解症状，解除患者痛苦。

放射治疗的流程

三要素：

放疗专业人员：由放疗医生、物理师、技师三类人员组成

放疗所需设备：主要软硬件设备是医用直线加速器，普通及CT、MRI模拟定位机，后装治疗机和放疗计划工作站TPS，图像引导设备、呼吸引导设备等放疗支持设备

放疗辅助材料：由定位膜、真空垫、各种体架等，目的是更好地帮助固定患者，实施精确的放射治疗。

1．临床检查及诊断

患者将所有病史资料（门诊、住院病历，手术记录、病理结果、基因检测结果、影像资料、化疗记录等）提供给放疗医生，医生全面了解患者病情，进一步完善相关检查，明确肿瘤情况。

2．确定治疗方案

根据每位患者的临床特征、病理诊断、实验室和影像检查资料、一般情况等，全体医师集体讨论，给每位患者制定个体化治疗方案。在最终确认治疗前，医生需要和患者再次沟通病情及下步治疗方案，患者有疑惑的地方可以咨询医生，患者需要签署放疗知情同意书。

3．制作模具

为了保证放疗的准确实施，技师会根据患者自身情况制作个体化的固定模具（热塑网膜、真空体模等）

4．模拟定位

定位是获得精确放疗的第一步。因放射线在杀灭肿瘤细胞的同时，不可避免地会伤害正常组织或器官，为了有效地杀灭肿瘤细胞，尽可能地减少对正常组织和器官损伤，减少并发症。患者需按高精准的放疗要求的体位躺在平面床上，技师和医师根据病人情况和部位进行体位重复性高的体位固定及CT、MRI扫描。定位时医生会在患者放射野皮肤上用金点标记和用环保医用墨水画上红色十字标记线，以便在放疗过程中制定放疗计划及放疗摆位做参考，保证治疗准确性。患者须务必注意保护好皮肤上画的标记，每天要自查，保持线条清晰，千万不可擦掉，一般不容易掉色，由于患者出汗、衣服摩擦、洗澡之类的原因，数天至一周后可能变浅或者模糊，特别是在腰间/背部的记号线，要及时告诉医生描画，千万不要自行去描画。如果标记线一点也看不见了，则要到机器下面复位，医生给重新描，这样既增添了麻烦，还增加了一些不必要的费用。体部放疗患者还需注意：要避免紧张，以免影响体位的重复性。在模具成型过程中，患者须注意自身呼吸是否顺畅，是否有疼痛，压迫等症状，及时反馈给放疗技师。对于头颈部肿瘤的患者，还要留意是否有头晕恶心，面部青紫等不适，以免发生窒息。对于乳腺肿瘤患者，如靶区需要包括腋窝，患者双臂应尽量打开，使腋窝淋巴结充分暴露。

5．靶区勾画及危及器官勾画

要先确定肿瘤部位、容易侵犯的部位、可能侵犯/转移的部位、必须和重点保护的组织和结构、哪些组织需尽可能保护及哪些组织是因肿瘤可能要损伤。这些过程最能体现主治医生的水平和临床经验，是决定治疗成败的关键步骤，医生通常会在这个环节花费很多的精力和时间，反复比对CT、核磁共振、内镜检查和临床査体的情况，在CT及核磁定位图像上仔细斟酌，确保不遗漏肿瘤，尽可能保护正常组织。画好后还需要全科医师集体讨论通过，以免不够精准。

6．计划设计

医生将肿瘤所在的靶区与危及器官（正常组织）勾画出来之后，根据病情开具处方剂量（确定放射范围和要求的剂量），再交由物理师设计放疗计划、照射方案，即射线的入射角度和强度等，最大限度满足医生的放疗计划要求，同时保证正常器官不超剂量，最后再由全科医师讨论进行评估是否满足要求。

7．放疗计划验证

由主管医生和物理师共同参与，在模拟治疗条件下，拍摄验证片进行照射位置和剂量的验证，通过后才能真正用于治疗病人。一般来说，越是高精尖的放疗，比如SBRT放疗和质子放疗等，对验证的要求也就越高，若无法通过，则需要分析原因解决，甚至需要重新设计放疗计划。

8．放疗实施

将治疗计划发送到治疗机上，由治疗技师按照设计的计划进行治疗。患者按照模拟定位时的体位固定进行摆位，如需要呼吸控制，医生还会放置呼吸门控的设备，并训练患者控制呼吸。当医生与物理师确认没有问题后，才可以正式开始放疗。放疗时病人一般不会有疼痛等不适的感觉，技师会在机房外通过视频监视系统时刻