局部晚期鼻咽癌的综合治疗

胡超苏教授，主任医师，博士研究生导师。现任医院放射治疗中心副主任，鼻咽癌首席专家。中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会主任委员，上海医学会放射肿瘤专业委员会主任委员，中华医学会放射肿瘤学会委员，中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会常务委员，中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会常务委员，上海市抗癌协会鼻咽癌专业委员会主任委员。

鼻咽癌在我国东南沿海、东南亚及地中海等地区高发，具有显著的地域性。随着诊断技术和多学科综合治疗的发展，鼻咽癌疗效大幅提高，5年生存率达80%以上，早期患者5年生存率达90%以上。然而对于局部晚期患者，放疗技术虽然显著改善局部控制，但远处转移控制仍不理想，已成为影响患者生存的主要问题。因此，寻求更有效的放疗与化疗结合模式势在必行。

对于局部晚期鼻咽癌而言，放化疗结合的综合治疗是基本治疗原则。一项综合了10项随机临床研究共例鼻咽癌患者的荟萃分析显示：联合化疗后死亡风险比为0.82，5年生存率（OS）绝对增加4%；同期放化疗组OS提高最多，达20%，同时还提高局部控制率和无瘤生存率，降低远处转移率。目前辅助化疗能否提高生存率未有定论，而新辅助化疗（NACT）虽能降低局部复发率和远处转移率，但未能提高总生存率。MAC-NPC协作组荟萃分析例鼻咽癌患者发现，化疗可显著提高局部区域控制率、无进展生存率（PFS）、肿瘤特异性生存率并降低远处转移率，可转化为生存获益，加用化疗后死亡风险比为0.79，5年OS绝对增加6.3%，而这一获益来自同期加辅助化疗［HR=0.65，95%CI（0.56～0.76）］或同期放化疗（CCRT）［HR=0.80，95%CI（0.70～0.93）］，单纯辅助化疗或诱导化疗无显著生存获益。可见，化疗在鼻咽癌综合治疗中占据重要地位。鼻咽癌综合治疗的模式，主要取决于放疗与化疗的不同联合模式，可分为新辅助化疗、同期放化疗和辅助化疗。NACT可能降低远处转移风险，尤其对于局部晚期患者，其联合CCRT有望带来更多生存获益。尽管在CCRT的基础上加用辅助化疗未能带来更多获益，但对无法耐受NACT联合CCRT的局部晚期患者，NACT结合辅助化疗模式仍是较好的治疗选择。

01

同期放化疗

同期放化疗因能提高鼻咽癌患者生存率而成为最早受到肯定的一种治疗模式。临床研究及荟萃分析均证实，CCRT较单纯放疗可带来明显生存获益，尤其对局部晚期患者。一项III期临床研究入组名III期、IV期无远处转移鼻咽癌患者，随机分为单纯放疗组和CCRT组。结果CCRT组的局部失败率、远处转移率均显著低于单纯放疗组，且CCRT组5年鼻咽无进展生存率（89.3%）、无进展生存率（71.6%）、总生存率（72.3%）均显著高于后者，仅伴有3～4级急性毒副反应轻度增高。Chan等进行的III期临床～研究亦得到类似结论，即同期组5年OS显著高于单纯放疗组，死亡风险比为0.71，在T3～4亚组分析中，死亡风险比进一步降至0.51。一项比较CCRT和单纯放疗的荟萃分析（共纳入名患者）显示，CCRT组2年、3年和5年死亡相对危险度（RRs）分别为［0.63，95%CI（0.50～0.80）］、［0.76，95%CI（0.61～0.93）］和［0.74，95%CI（0.62～0.89）］。CCRT已成为局部晚期鼻咽癌的标准治疗模式。

02

新辅助化疗

新辅助化疗又称诱导化疗，其应用时机在放疗前，具有如下优点：(1)肿瘤血供较好，利于化疗药物分布至肿瘤局部并发挥抗肿瘤作用；(2)及早杀灭可能存在的全身亚临床转移灶；(3)对于局部晚期患者，可较早减轻肿瘤负荷，同时提高对后续放疗的敏感性；(4)患者一般状况较好，对化疗的耐受性较高。OuYang等进行的荟萃分析（共入组名患者）发现，加用NACT后死亡风险、远处转移风险显著降低［HR=0.82，95%CI（0.69～0.98），P=0.03；RR=0.69，95%CI（0.56～0.84），P=0.）］，但局部控制率无明显改善［RR=0.90，95%CI（0.66～1.22），P=0.49］。另一项前瞻性研究的5年随访结果则提示CCRT组无病生存率、OS未优于NACT组（65.1%vs51.5%，P=0.28；74.3%vs71.7%，P=0.91）；但亚组分析治疗结束2年内无复发患者，发现CCRT组局部控制率优于NACT组。Xu等比较NACT和CCRT治疗局部晚期鼻咽癌的疗效，III期临床研究初步结果提示：(1)5年随访结果未显示CCRT在OS、无复发生存率、无病生存率方面优于NACT；(2)CCRT提高了5年无远处转移生存率（MFS）（79.0%vs86.9%，HR=0.59，P=0.05）；(3)亚组分析显示MFS提高来自T3～4N0～1患者；(4)NACT在急性毒副反应方面略优于CCRT。尽管新辅助化疗可能降低远处转移风险，但较同期放化疗的优势并不明显，且未带来更多的生存获益，故新辅助化疗联合放疗的治疗模式仍颇有争议。

对于局部晚期鼻咽癌化疗策略的制定，诱导化疗与同期放化疗的叠加能否带来更多获益亦一直备受







































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