中国鼻咽癌放射治疗指南版

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复发鼻咽癌的诊治

病理确诊的鼻咽癌，经根治性放疗临床肿瘤全消，治疗结束＞６个月，局部或区域再次出现与原肿瘤病理类型相同的肿瘤称为复发鼻咽癌。随着ＩＭＲＴ广泛应用和综合治疗的开展，鼻咽癌局部区域控制率明显提高，局部区域复发率为１０％～１５％。

５．１诊断需根据患者的病史、症状、体征、ＥＢＶ－ＤＮＡ检测结果、影像学检查结果和病理学检查结果综合分析。组织病理学检查是确诊鼻咽癌复发的金标准，对于鼻咽腔内复发者，采用鼻咽镜下获取组织活检。对于颅底、鼻窦可疑复发患者，可全麻下行鼻内镜引导下活检。对于颈部可疑复发患者，可选择颈部肿块细针穿刺细胞学检查。如果颈部肿块细针穿刺检查有疑问，也可选择肿块切除活检术。对于病理检查困难的患者，如果病灶持续进展，推荐进行多学科会诊。

５．２治疗策略建议采用多学科诊疗（ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｒｅａｔ－ｍｅｎｔ，ＭＤＴ）的模式，根据患者的一般情况、复发病变的大小、位置、分期、复发间隔时间等合理地制定个体化治疗方案。能满足手术适应证的局部区域复发鼻咽癌，首选手术治疗，术后切缘阳性者应补充放疗。对于无法耐受手术或者手术无法切除者，应行再程放疗。对于拒绝手术和放疗者可考虑化疗、靶向治疗和免疫治疗。针对局部区域复发合并转移鼻咽癌，仅在转移灶取得良好控制后才考虑复发病灶的放疗。无手术和放疗适应证的患者，考虑进行临床研究。

５．２．１放疗首选ＩＭＲＴ，早期患者后装与ＩＭＲＴ疗效相似，但晚期并发症如鼻咽坏死、颅神经麻痹、出血、听力损伤等发生概率明显增加。质子或重离子放疗是否能带来生存获益还有待研究。（１）靶区勾画：①ＧＴＶ，ＧＴＶｎｘ包括影像学及临床检查可见的原发肿瘤，ＧＴＶｎｄ为颈部转移性淋巴结。②ＣＴＶ，复发鼻咽癌均不考虑淋巴结引流区预防性照射，区域复发仅照射转移淋巴结所在区域；推荐ＣＴＶ为ＧＴＶｎｘ＋５～１０ｍｍ及区域复发淋巴引流区域。③ＰＴＶ，考虑照射时摆位误差、系统误差、器官移动及靶区变化等不确定因素，推荐外扩３～５ｍｍ；建议ＰＴＶ给予６０～６４Ｇｙ／３０～３５次。（２）ＯＡＲ限量：ＯＡＲ的限量是复发鼻咽癌再程放疗的难点，取决于正常结构的阈值剂量和完成初次放疗后至复发的间隔时间，目前尚无统一的标准，临床上应根据复发肿瘤分期、治疗目的以及正常组织的优先等级综合考虑。如根治性再程放疗时脑干和脊髓最大耐受剂量可达４０和３０Ｇｙ。其他ＯＡＲ限量可参考最大耐受剂量（ＴＤ５／５）减去３０％的首次照射剂量［４４］。

５．２．２手术鼻咽病灶可采用鼻内镜下鼻咽癌切除术，一般仅限于ｒＴ１～Ｔ２和部分早期ｒＴ３。颈部术式包括根治性颈清除术、改良性清除术、选择区清除术和颈部淋巴结切除术。

５．２．３化疗化疗多为晚期局部复发性鼻咽癌的姑息性治疗方法。对于复发距首次放疗间隔时间＜１年的患者，化疗亦可延长再程放疗间隔时间，以利于保护正常组织。化疗在复发鼻咽癌中的价值有待研究。

５．２．４分子靶向及免疫治疗鼻咽癌组织多高表达ＥＧＦＲ和血管内皮生长因子受体（ｖａｓｃｕｌａｒｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＶＥＧＦＲ），因此可用ＥＧＦＲ单克隆抗体（西妥昔单抗或尼妥珠单抗［４０］）、ＶＥＧＦＲ单克隆抗体（贝伐单抗）、酪氨酸激酶抑制剂（阿帕替尼、安罗替尼等）及重组人血管内皮抑制素等靶向治疗。鼻咽癌组织中高表达ＰＤ－Ｌ１（最高９０％）且富含淋巴细胞，这预示着鼻咽癌可从免疫治疗中获益。目前已上市的免疫检查点抑制剂包括针对ＣＤ８＋Ｔ细胞的程序性死亡因子ＰＤ１／ＰＤ－Ｌ１的抗体和针对细胞毒性Ｔ淋巴细胞相关抗原４（ｃｙｔｏｔｏｘｉｃＴｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅａｎｔｉｇｅｎ４，ＣＴＬＡ－４）的抗体。多项鼻咽癌免疫治疗的临床研究结果提示，ＰＤ１抑制剂在复发／转移鼻咽癌中具有一定的抗肿瘤作用且不良反应可耐受，但其长期疗效及安全性尚需进一步验证（２Ｂ类证据）［４５－４６］。

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