周惠嫦主任鼻咽癌放疗后吞咽康复治疗的方
2016-11-19 来源：本站原创 浏览次数：次周惠嫦，主任技师，言语治疗师，医院康复科主任助理，教学秘书，医院医院康复部主任。任中国康复医学会康复治疗专业委员会常委、中国康复医学会康复治疗专业委员会言语治疗学组副主任委员、广东省康复医学会言语语言治疗师分会会长、广东省康复医学会康复治疗专业委员会常委、广东省听力与言语康复专业委员会常委。主要研究方向：语言发育迟缓、唐氏综合症、自闭症、脑卒中和鼻咽癌放疗后认知障碍、语言障碍、吞咽障碍的评估与治疗。
鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma，NPC）亦称“广东癌”，目前主要的治疗方法为放射治疗，鼻咽癌放疗后存活5年以上患者有76.9%并发不可逆性吞咽困难和构音障碍，且症状进行性加重，即使给予干预，患者的吞咽言语功能仍有可能减退，一旦症状加重，必须及时就医，以免功能急剧下降，危及生命。进行干预和治疗，并不能治愈功能障碍，但可以延缓功能减退，减慢生活质量的降低。
1、唾液腺功能减退症状：
放疗后口干发生率为%，很多患者味觉改变，进食需用水送服，口腔内食物残渣清除能力下降，口腔感染风险和龋齿机率增加。
预防建议：
（1）合理饮水：少量多次。
（2）口腔刺激：咀嚼运动（无糖口香糖）、吸吮动作。
（3）口腔护理：餐后漱口，定期口腔科检查。
治疗方法：
（1）感觉刺激：冰刺激内侧颊肌，配合手指带动外侧颊肌推按，感觉和触觉刺激传入引起舌咽神经支配腮腺分泌唾液。
（2）手法治疗：拇指和另外四指分别按摩内外颊肌，触觉刺激传入引起舌咽神经支配腮腺分泌唾液。
（3）电刺激：采用神经肌肉电刺激，在腮腺和下颌下腺的体表投影处放置电极。采用手持电棒，沿着内外颊肌的肌纤维走向进行感应电刺激。
2、颈部颞下颌关节纤维化症状：
早期可从触诊中感觉颈部肌肉弹性减弱，患者自觉颈部不适或活动受限，随着纤维化加重，肌肉将变硬，张口度受限（门齿距3cm），咀嚼困难。
预防建议：
（1）颈部活动：前后、左右、环转活动，动作缓慢柔和，做10次。
（2）耸肩-维持-放松：保持3-5秒，做10次。
（3）自我按摩：颞下颌关节、咬肌、颈部按摩（颈部按摩需避开颈动脉窦），可用电动牙刷或电动剃须刀（去刀片）进行。
（4）张口训练：自我按摩后，张口-维持（3-5秒）-闭合。
治疗建议：
（1）医用张口器使用：对双侧颞肌肌腱（下关穴位）、咬肌肌腹（颊车）进行揉按，患者自行张合颞下颌关节5次，采用纱布包裹张口器，从正中切牙向一侧磨牙方向旋转进入，固定位置后，调整合适的张口幅度，维持3-5秒，复位，取出休息和按摩5-10秒，重复5-10次。
（2）电刺激：采用神经肌肉电刺激，在颞肌肌腱和咬肌肌腹分别放置电极。对于颈部纤维化较严重的患者，可以在胸锁乳突肌起始端、斜方肌肌腹放置电极。采用手持电棒，可以选择固定或移动方式对颞肌、咬肌、颈部肌群进行感应电刺激。
3、舌肌功能障碍症状：
舌肌偏歪，舌肌萎缩，间接引起吞咽启动延迟。构音不清。
预防建议：
舌肌运动：舌前伸、左右、上下运动，每次维持5秒，10次/组，早晚1组。可借助压舌板、勺子、吸舌器、顶舌器进行助力和抗阻运动。
治疗方法：
（1）冰刺激结合手法治疗：冰刺激舌肌，以舌前1/3作为刺激点，带动或抗阻舌运动。
（2）手持式电刺激：刺激舌内肌（舌上下纵肌、舌横肌、垂直肌）、二腹肌前腹，下颌舌骨肌。
（3）神经肌肉刺激：针对性对患者的舌外肌进行电刺激。
（4）针刺治疗：鼻咽癌患者根据情况对舌后根部及硬结部施针和运针，也可进行舌下三针治疗。
4、腭咽功能障碍症状：
食物返流鼻腔，吮吸力量不足，鼻音重，软腭纤维化，活动范围减少，鼻音重。
预防建议：
（1）软腭活动：捏着鼻子发“a”或“i”，提高软腭上抬，每次3~5分钟，鼓腮、吹气训练。
（2）腭咽功能活动：对于功能障碍早期，发“k”音或含少量水稍微抬头作“打水”动作，3-5下，禁忌症为有误吸的患者。
治疗方案：
（1）冰刺激：沿腭舌弓、腭咽弓由下向上轻快刺激至软腭，左右各3-5下，可伴主动发a音。
（2）手持式电刺激：手持电棒由下向上同步刺激双侧刺激腭舌肌、腭咽肌，并持续至软腭，对于咽后壁纤维化的患者，可以用电极棒由下向上刺激咽后壁，引起咽后壁向前移动，同时带动软腭上抬。
5、喉部功能障碍症状：
声音嘶哑，喉上抬能力不足，进食时间延长、呛咳，吞咽费力，有异物感，误吸、渗漏致吸入性肺炎。
预防建议：
（1）低头吞咽：每次吞咽食物时，低头并做吞咽动作。
（2）交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水（1–2ml）。
（3）转头吞咽：每次吞咽食物时，头转一侧并低头做吞咽动作。
（4）门德尔松手法：让患者示指置于甲状软骨上方，中指置于甲状软骨上，感受喉结上抬，吞咽感受喉部向上提，设法保持喉上抬位置数秒；或吞咽时，让患者以舌顶住硬腭，屏住呼吸，保持数秒。
（5）吮吸训练：嘱患者吮吸手指、棉签或吸管，维持3~5秒。
治疗方案：
（1）改良的导管球囊扩张技术：对于口咽部感觉减弱、颈部严重放射性纤维化、喉上抬幅度≤1cm，且存在无效吞咽和费力吞咽的鼻咽癌放疗患者，应采用主动球囊扩张治疗，且治疗时不建议表面麻醉。
原因如下：
1、感觉减退：由于患者的神经受损，鼻黏膜的感觉下降，操作人员难以通过试水实验判断是否误插，即使在非麻醉情况下操作，也极少出现疼痛、呕吐反射等不适，反而可能进一步降低病人的感知觉，削弱了反射性的保护机制，增加误插的风险。
2、肌群麻痹：麻醉可能导致患者吞咽器官运动进一步的速度减慢、范围缩小、协调性降低，可表现出短期和长期效应。
3、吞咽效应：患者的本体感觉有不同程度的下降和缺失，神经肌肉控制能力减弱，将导致患者吞咽次数减少，咽部肌群得到训练的机会更少。
4、主动吞咽必要性：有利于患者感知球囊的位置从而把握用力方向和时间，同时有利于操作者选择合适的球囊进行操作，减少无效吞咽和费力吞咽，避免扩张后环咽肌水肿。
（2）电刺激：将电极放置在二腹肌前腹、下颌舌骨肌、甲状舌骨肌处，采用手持式电棒，可根据患者情况选择固定式或移动式，可增加刺激胸锁乳突肌、斜方肌、中斜角肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌胸、胸骨舌骨肌、天突部位，改善吞咽肌群力量和咳嗽力量。
本期编辑：Sunny
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