病例分享第期尼妥珠单抗联合单纯

基本情况：患者Z某，女性，38岁，浙江xx人，年10月无明显诱因开始出现鼻塞伴涕中带血，左耳耳闷耳鸣，无面麻、复视、头痛、发热等不适。-11-9外院鼻咽MR示：鼻咽左侧顶后壁，疑癌。

为进一步治疗于年11月20日xx年X月X日来我院就诊，-11-24鼻内镜发现左侧鼻咽新生物，活检病理示：（左鼻咽）非角化性癌，未分化型。

-11-26我院鼻咽MR示：鼻咽癌病例：左鼻咽弥漫增生强化灶，累及鼻中隔后端、左侧后鼻孔区，轻度过中线，轻度涉及颅底骨质可能；双颈部未见明显肿大淋巴结。左侧中耳乳突炎。左侧鼻窦轻度炎症。

查体：神清，双颈未扪及肿大淋巴结。眼球及眼睑活动正常，视力无殊。左耳鼓室积液，左耳传导性听力下降。两侧面部感觉正常，鼻唇沟及额纹对称，肩部运动正常。伸舌居中。ECOG评分0分。

实验室检查：

-11-26血常规基本正常。

-11-26肝肾功能电解质基本正常。

-11-27EB病毒抗体测定：

EB(VEA-IgA;Vzta-IgA;NA1-IgA;VCA-IgA)：3.,0.,1.,13.。

EBV-DNA：低于检测下限（正常范围0-），实际数值为0。

影像学检查：

-11-25全身PET-CT：

1、鼻咽左侧壁及顶壁增厚伴软组织结节形成，FDG代谢增高，符合鼻咽癌表现，邻近左侧鼻口孔、鼻中隔后部及左侧中叶鼻甲后部受累，双侧颈深间隙小淋巴结显示，考虑反应性增生淋巴结可能大右肺下叶钙化灶、右肺斜裂胸膜下及左肺上叶胸膜下慢性炎性结节或肺内淋巴结；2、子宫肌瘤可能；3、肝左内叶囊肿。

-11-26鼻咽+颈部MRI：左侧鼻咽部软组织增厚团块，T1WI中等信号、T2WI偏高信号，增强后伴强化，表面不规则，边界不清，累及鼻中隔后端、左侧后鼻孔区，轻度过中线，左侧蝶骨体部和翼突区轻度强化；双侧咽后、上中下颈部未见明显肿大淋巴结，未见明显液化坏死小淋巴结。左侧中耳乳突T2WI呈高信号的积液。左侧额窦、筛窦、上颌窦T2WI高信号粘膜增厚。

-11-25心电图：未见明显异常。

病理报告:（左鼻咽）非角化性癌，未分化型。IHC(I20-):CKpan(+),P63(+),P40(+),Ki67(60%+),LCA(-),EGFR(+),P16(-),34βE12(+)。原位杂交：EBER(+)。

鼻咽癌，分期T3N0M0，III期

放疗+靶向治疗

治疗过程：

放疗+靶向治疗

患者于-12-21入院，临床分期为T3N0M0,III期，科内讨论，依据NCCN和CSCO相关指南共识，-12-21排除放疗禁忌后予以头颈肩面罩固定，CT模拟扫描，层厚2.5mm。

勾画GTV-nx，CTV1，CTV2，三维空间均匀外扩3mm分别形成PTV-nx，PTV1和PTV2，处方剂量如下：

PTV-nx：69.96Gy/33Fx，

PTV1：61.05Gy/33Fx，

PTV2：54Gy/30Fx。

放疗期间同步化疗，-12-22开始行第一程铂类单药同步化疗，患者惧怕恶心呕吐等消化道反应，要求使用消化道反应轻的药物，结合文献报道的铂类药物毒性，给与奈达铂单药同期化疗，具体为奈达铂针35mgd1-3ivgttq3w，常规给与长效止吐针预处理。

但化疗第一天夜间患者就出现严重的化疗后胃肠道反应，对症处理，直至-12-25症状缓解，继续放疗，患者拒绝后续化疗，要求更改后续用药方案。故自放疗第二周开始给与泰欣生靶向治疗，每周泰欣生mgivgtt，共7次。

-1-12，放疗15次，鼻咽+颈部MRI：与.11.26MR前片比较，左鼻咽部肿块较明显退缩，目前仍见肿块残留，右侧上颈部淋巴结稍大，请结合临床、随访。左侧中耳乳突炎。左侧筛窦、双侧上颌窦炎症。

.11.26

.1.12

-2-5，放疗结束，鼻咽+颈部MRI：鼻咽癌放疗结束后病例：与.1.12MR前片比较，左鼻咽部肿块进一步退缩，颅底骨质强化度减弱，目前仍见少许小肿块残留，右侧上颈部淋巴结同前相仿，请结合临床、随访。左侧中耳乳突积液，右侧中耳乳突粘膜稍增厚。双侧筛窦、上颌窦炎症。

.2.5

-5-17，放疗后3月复查，鼻咽+颈部MRI：与前片比较，左鼻咽部肿块进一步稍退缩，原右侧上颈部IIb淋巴结缩小，目前鼻咽软组织影稍增厚，请结合临床、随访。

.5.17

疗效评估：CR（完全缓解）

患者入院时病理提示鼻咽非角化性癌，为T3N0M0,III期，参考指南，结合科室讨论，开始同步放化疗。化疗1天后，患者即出现严重消化道反应，不予继续化疗。放疗同步泰欣生靶向治疗，治疗后原发灶明显缩小，此病例在放疗基础上应用抗EGFR治疗，获得较好疗效，复查后肿瘤无复发。

年的NCCN指南里，局部区域晚期鼻咽癌推荐了4种并列的治疗推荐，该例鼻咽癌虽然属于局部晚期（III期），但TNM分期为T3N0M0，从MRI来看，鼻咽原发肿瘤容积较小，局部侵犯的范围也局限，淋巴结无转移，推测远处转移的风险较低，治疗方面以加强局部控制为主要目标，因此不需要诱导化疗，也不推荐辅助化疗，首选同步放化疗。

该患者对恶心呕吐等消化道反应的耐受性较低，尽管采用了消化道反应轻的奈达铂单药同步化疗，但患者还是发生了明显的恶心呕吐等消化道反应，超过了患者的耐受，导致患者后期拒绝同期化疗，故后期放疗过程中每周联合尼妥珠单抗注射液（泰欣生?）以提高肿瘤对放疗的敏感性。近期的临床疗效显示肿瘤接近CR，无明显血液学毒性。

本例提示虽然同期放化疗为局晚期鼻咽癌的标准治疗，但不能采取一刀切的模式，要根据患者的耐受性和意愿及时调整治疗策略，真正实现个体化治疗，放疗联合泰欣生的治疗方案在保证疗效的前提下能降低患者的不良反应，提高患者治疗的耐受性和依从性。

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