鼻咽癌鼻咽癌的IMRT放射治疗1

中科公益抗白 https://m-mip.39.net/news/mipso_5863504.html

摘要：为便于查阅将第五版《肿瘤放射治疗学》鼻咽癌的IMRT放射治疗相关内容做一下摘录。

目录：

★一、IMRT的具体实施及放疗中注意事项

◆1.体位的选择及固定

◆2.模拟定位

◆3.靶区的勾画

◆3.1肿瘤区（GTV）

▲3.1.1肿瘤区的定义：

▲3.1.2GTV的确定

▲3.1.3转移淋巴结的确定

▲3.1.4GTV的勾画

◆3.2临床靶区（CTV）

▲3.2.1CTV的定义：

▲3.2.2CTV的确定：

▲3.2.3CTV的范围：

▲3.2.4CTV的勾画：

◆3.3计划靶区（PTV）

▲3.3.1PTV的定义：

▲3.3.2PTV的确定：

▲3.3.3PTV的勾画：

◆3.4危及器官计划靶区（PRV）

▲3.4.1PRV的定义：

◆4.剂量处方制定、计划提交，计划设计和评价

▲4.1各靶区的处方剂量和剂量规定

▲4.2PRV的剂量限定：

★二、鼻咽癌的化疗和靶向治疗

◆1.新辅助化疗（诱导化疗）

◆2.同步化、放疗

◆3.辅助化疗

◆4.联合化疗

▲4.1同步+辅助化疗

▲4.2新辅助+同步

▲4.3新辅助+辅助化疗

◆5.放疗联合分子生物靶向治疗

★三、附：鼻咽癌分期

正文：

★一、IMRT的具体实施及放疗中注意事项

◆1.体位的选择及固定

●嘱患者用鼻腔呼吸，使软腭尽量远离鼻咽顶后壁，目的是减少软腭可能位于高剂量区的机会。

●对于特殊患者还需要进行等效组织补偿物使用，或是张口含瓶等。

◆2.模拟定位

●扫描层厚：一般采用的扫描层厚为3mm。

●扫描范围：一般的，扫描范围上至头顶，下至气管分叉水平，宽度需完整包括双侧肩部，如需评价肺部剂量，扫描范围则应包括全肺。

◆3.靶区的勾画

这一步至关重要，因为这一步出现的误差是整个IMRT治疗过程中最大和最重要的误差，极可能导致治疗的失败或造成明显的并发症。如果靶区勾画太小则可能使靶区被“精确的”遗漏；如果靶区勾画过大，则会造成周围正常组织的照射体积和剂量的增加，这两种情况均使IMRT的优势大打折扣。

◆3.1肿瘤区（GTV）

▲3.1.1肿瘤区的定义：

肿瘤区包括原发灶和转移淋巴结（和远地转移灶）。

▲3.1.2GTV的确定

●①仔细的临床检查和纤维鼻咽镜检是确定GTV不可或缺的，通过上述检查可以了解鼻咽病变沿黏膜侵犯的范围，包括确定后鼻孔、鼻腔受侵的范围，口咽及软腭是否受累或受压性改变等。黏膜面的肿瘤范围常不能在影像学的图像中显示，因此，详尽的临床检查有助于肿瘤范围的确定。

●②需要进行多种影像学检查来进一步确定患者的肿瘤区，第三节的影像学检查中提到MRI相较于CT的优势，但CT在骨骼和血管显示等方面有一定优势，PET-CT在确定是否恶性病变方面有一定的指导意义。目前认为PET-CT仍不能替代MRI的检查。

●③多级医师和多学科医师共同确认，对于不能确定的肿瘤区域，可以请放射诊断科医师一起进行确定。

▲3.1.3转移淋巴结的确定

转移淋巴结是根据临床检查、影像学检查和细胞学或病理学的证据来确定的。诊断标准：①.在鼻咽部的淋巴引流区内，肿大淋巴结经细胞学或病理学证实为转移者；②或颈部淋巴结短径≥10mm，咽后外侧组淋巴结短径≥5mm，而咽后内侧组淋巴结只要发现即可诊断为转移淋巴结；③或淋巴结伴有中心坏死，周边环形强化者；④或在淋巴引流区有3个或以上成簇的淋巴结，短径在5-8mm，长短径比＞0.5者也应警惕有转移淋巴结之可能；⑤淋巴结的包膜外侵犯（或融合的淋巴结）均为判定鼻咽癌颈部淋巴结转移的依据。

▲3.1.4GTV的勾画

为减少靶区勾画的误差，应在三维图像上进行勾画。在CT图像显示不清晰的时候，可以采用图像融合技术进行勾画。在颅骨受累的病变勾画时，应在骨窗下进行，以便更好地显示病变。需要指出的是GTV不完全等同于T分期和N分期。到目前为止，多数放疗科医师还是认为肿瘤复发才是最大和最严重的“并发症”。因此，由于临床检查，影像学检查的局限性等，对于一些高度怀疑肿瘤侵犯，但不能确定进而不影响分期的部位，或不符合诊断标准，但位于鼻咽癌淋巴结转移高危区，且临床高度可疑为转移淋巴结者，应根据鼻咽癌的病理学、生物学、解剖学特定，结合临床经验等确定是否需要将其作为GTV进行处理。也就是说，对于不确定的但高度怀疑的“肿瘤区”‘，应包括在GTV中，以便此处可得到较高的处方剂量。

◆3.2临床靶区（CTV）

▲3.2.1CTV的定义：

根据ICRU-62报告，他是根据GTV的大小和范围以及肿瘤的生物学行为来决定的。

▲3.2.2CTV的确定：

目前无强有力的证据证明鼻咽癌的CTV应该包括的范围，常规放射治疗技术所取得大量的临床经验是靶区确定的基石。

▲3.2.3CTV的范围：

一部分是原发肿瘤周围极有可能受侵的临近区域或极有可能转移的区域（高危区，以CTV1表示）。包括整个鼻咽结构、咽后淋巴结区域、颅底（颅底骨质，以及连接颅内外的空洞和裂隙，如破裂孔，卵圆孔，圆孔，舌下神经孔，颈静脉孔等）、咽旁间隙、翼腭窝、蝶窦（T1,T2患者根据具体情况可仅包括部分蝶窦）、鼻腔和上颌窦后1/3。

CTV1应该完全涵括GTV，包括原发灶和有转移淋巴结的淋巴结区；CTV1与GTV的距离最好＞5-10mm。但在下述情况下可例外：①当GTV与脑干或脊髓等危及器官临近时，根据具体情况CTV1与GTV的距离可以为1-3mm；②颈部皮下脂肪较少的病例，为保护皮肤，CTV1与GTVnd（转移淋巴结）之间的距离可以适当缩小，一般情况下，CTV1距皮肤的距离最好不小于5mm；③GTV临近骨组织但未侵及骨（至少有两项影像学证据），或GTV外是空腔时，CTV1外放距离可根据情况适当减小；④在邻近一些可能会影响患者生活质量的结构（包括硬腭，软腭，甲状腺，颌下腺，气管，喉，椎动脉等）时，CTV1可以适当缩小。

第二部分是根据肿瘤的生物学行为推断出的可能出现转移的淋巴结区域（以CTV2表示），包括没有转移淋巴结的颈部淋巴引流区。具体见表5-1-5。对一些需要注意的结构，CTV2的范围同CTV1。

表5-1-5CTV中医院鼻咽癌IMRT临床靶区的范围

UICC分期

CTV1包括范围

CTV2包括范围

●①T1-2N0

P+

BN（

RPN

+II、

Va区

淋巴结）

BN

（III、

IV、

Vb区

淋巴结）

或无

●②T1-4N1

（单颈）

P+

BN（

RPN

+II、

Va）

+IN

（III）

IN

（IV、

Vb）

+CN

（III、

IV、

Vb）

●③T1-4N1

（双颈）

P+

BN

（RPN

+II、

III、

Va）

BN

（IV、

Vb）

●④T3-4N2

（单颈）;

T3-4N3

（单颈）

P+

IN

（RPN

+II-V）

+CN

（II、

RPN）

BN

（III、

IV、

Vb）

●⑤T3-4N2

（双颈）;

T3-4N3

（双颈）

P+

BN（

II-V，

RPN）

-

注：同侧IIa区淋巴结≥2cm、上颈淋巴结侵及皮肤或上颈部有手术史时，应考虑将Ib区包括在CTV1内。

P：原发肿瘤的CTV定义区域及转移淋巴结；

RPN：咽后淋巴结；

IN：同侧颈淋巴结；

CN：对侧颈淋巴结；

BN：双侧颈淋巴结。

表5-1-5解读：

●①T1-2N0：

CTV1包括范围：P+BN（RPN+II、Va区淋巴结）。

CTV2包括范围：BN（III、IV、Vb区淋巴结）或无。

CTV1包括范围：原发肿瘤CTV定义区域及转移淋巴结+双侧（咽后淋巴结+II、Va区淋巴结）。

CTV2包括范围：双侧（III、IV、Vb区淋巴结）或无。

●②T1-4N1（单颈）：

CTV1包括范围：P+BN（RPN+II、Va）+IN（III）。

CTV2包括范围：IN（IV、Vb）+CN（III、IV、Vb）。

CTV1包括范围：原发肿瘤CTV定义区域及转移淋巴结+双侧（咽后淋巴结+II、Va区淋巴结）。

CTV2包括范围：同侧（IV、Vb区淋巴结）+对侧（III、IV、Vb区淋巴结）。

●③T1-4N1（双颈）：

CTV1包括范围：P+BN（RPN+II、III、Va）。

CTV2包括范围：BN（IV、Vb）。

CTV1包括范围：原发肿瘤CTV定义区域及转移淋巴结+双侧（咽后淋巴结+II、III、Va区淋巴结）。

CTV2包括范围：双侧（IV、Vb区淋巴结）。

●④T3-4N2（单颈）;T3-4N3（单颈）：

CTV1包括范围：P+IN（RPN+II-V）+CN（II、RPN）。

CTV2包括范围：BN（III、IV、Vb）。

CTV1包括范围：原发肿瘤CTV定义区域及转移淋巴结+同侧（咽后淋巴结+II-V区淋巴结）。+对侧（II、咽后淋巴结）。

CTV2包括范围：双侧（III、IV、Vb区淋巴结）。

●⑤T3-4N2（双颈）;T3-4N3（双颈）：

CTV1包括范围：P+BN（II-V，RPN）

CTV2包括范围：-。

CTV1包括范围：原发肿瘤CTV定义区域及转移淋巴结+双侧（II-V区淋巴结，咽后淋巴结）。

CTV2包括范围：无。

鼻咽癌颈部淋巴结转移率较高，约为70%-80%，且基本遵循沿颈静脉链自上而下转移的规律，跳跃性转移现象少见。20世纪90年代多项报道认为鼻咽癌应该行全颈放疗，下颈区不做选择性照射的患者，生存率和颈部控制率明显下降，因此建议颈部淋巴结照射范围应该上起颅底，颈静脉孔水平，下至锁骨上区，包括双侧的II、III、IV、V区。

根据淋巴结转移的危险度不同，可以分为CTV1和CTV2。对于有锁骨上淋巴结转移的患者，CTV下界应下移，包括锁骨下淋巴结引流区；对于淋巴结巨大、融合固定、皮肤浸润、既往有颈部手术史等有导致逆流转移可能时，或病理属未分化癌者，则还应行颌下淋巴结预防照射。

以上结论是基于CT以及超声的影像学基础上得到的。

▲3.2.4CTV的勾画：

①由于GTV可能存在偏心性，CTV勾画时不要求对称，CTV可适当偏向原发病变，或转移咽后淋巴结。而对侧（或远离原发灶）、转移咽后淋巴结和颈部淋巴结较小的一侧，CTV可适当减小，以便尽可能保护正常组织；②靶区的修饰：要在三维影像上确定CTV在不同层面上平滑过渡，上下层之间的形态变化不宜过大，以便剂量分布合理确切；③在临近重要危及器官，如脑干和脊髓等部位时，应在保护重要危及器官的前提下，尽量包括肿瘤组织及周围的亚临床灶；④在临近其他危及器官时，如海马区、垂体，软腭，颌下腺，甲状腺，椎动脉管，皮肤以及下颌骨等部位时，应在满足肿瘤及其周围的亚临床灶能够获得足够剂量的前提下，仔细处理相关部位的靶区，减少上述部位的不必要照射（或至少远离高剂量区），尽可能地保护正常组织和器官；⑤对于有包膜外受侵的转移淋巴结，CTV应该有足够的安全界。

在靶区勾画中其重要性的权重一般认为是：重要危及器官＞靶区＞其他危及器官。

◆3.3计划靶区（PTV）

▲3.3.1PTV的定义：

PTV＝CTV+margin。

▲3.3.2PTV的确定：

通常，PTV＝GTV/CTV+3mm可以满足要求。

▲3.3.3PTV的勾画：

头颈部PTV的外放与胸部及腹部肿瘤不同，并不是在各个方向的均匀外放。应考虑靶区在三维方向上的移位，以及周围是否有危及器官等，具体情况具体分析。

◆3.4危及器官计划靶区（PRV）

▲3.4.1PRV的定义：

中医院的治疗规范：由于脊髓和脑干在剂量限定中的权重大于治疗组织，因此脊髓的PRV为脊髓外放0.5cm（颈部的活动度较大）形成，脑干的PRV为脑干外放0.3cm形成，其余的危及器官均未外放。

年欧洲，北美，中国香港和澳大利亚等国家和地区的放疗专家达到了正常组织勾画的共识。

◆4.剂量处方制定、计划提交，计划设计和评价

▲4.1各靶区的处方剂量和剂量规定

IMRT的处方剂量采用同步加量的方式给予，通常为常规分割，极少情况改变分割方式。中医院的各靶区的处方剂量是：

早期（T1,T2）病例，PGTV的靶区处方剂量为69.96Gy/（33次，6.5周），2.12Gy/次，每周5次。

局部晚期（T3,T4）病例为73.92Gy/（33次，6.5周），2.24Gy/次，每周5次。

PTV1为60.06Gy/（33次，6.5周），1.82Gy/次，每周5次。

PTV2为50.96Gy/（28次，5.2周），1.82Gy/次。

如鼻咽颅底和上颈使用IMRT，下颈采用适形放疗或单前野照射时，下颈锁骨上处方剂量为：全颈N0时，下颈锁骨上区DT50Gy；上颈N+时，下颈锁骨上区DT50-60Gy。

▲4.2PRV的剂量限定：

脑干≤54Gy；脊髓≤40Gy；视神经和视交叉≤54Gy；颞颌关节≤50Gy；颞叶≤54-60Gy；下颌骨≤60Gy；腮腺50%体积≤30-35Gy等。RTOG定义的危及器官包括脑干、脊髓、视神经、视交叉、腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、皮肤、部分舌、下颌骨、眼睛、晶体、脑、声门等。一般的，要根据DVH图进行评价，包括靶区的适形度和均匀度，危及器官的受照剂量等。评价均匀度时，大致满足的要求包括：对于剂量热点的限定：PTV接受＞%处方剂量的体积应＜20%，或者＞%处方剂量的体积应＜15%，PTV外的任何点不能出现＞%的剂量点，中医院的要求是＞%处方剂量的体积应＜10%。对于剂量冷点的限定：PTV接受＜93%处方剂量的体积应＜3%，或＜1%。

★二、鼻咽癌的化疗和靶向治疗

鼻咽癌远处转移率高，是致死的主要原因之一。文献报道初诊时远转率约5%-11%，AhmadA等报道临床远处转移率为36%，而尸检中发现转移率则更高，可达51%。中医院例鼻咽癌放疗后已死亡的例有随访记录的血行转移的患者例，占48.2%。因此，鼻咽癌除局部失败外，远地转移也是主要失败原因之一。已有资料表明采用化疗联合放疗治疗晚期鼻咽癌可以提高局部区域控制率，并且降低肿瘤远地转移率，从而提高总生存率和无瘤生存率。

◆1.新辅助化疗（诱导化疗）

这是指放疗前使用的化疗。到目前为止，随机研究均显示了新辅助化疗可以降低远地转移率，而且对提高局部控制率和无瘤生存率也有一定作用，但未能提高总生存率。因此，诱导化疗不能替代同步放化疗，作为标准治疗。在IMRT的治疗模式下，诱导化疗是否可以提高生存率，仍需要更多的研究进一步证实。

◆2.同步化、放疗

对于同步化放疗来说，最佳化疗药物和方案尚有争议。目前常采用的方案是：单药小剂量每日给药；单药每周给药或单药/联合用药，每3周1次给药。

有关同步化放疗的前瞻性研究主要有2个，结果均显示可提高总生存率。

目前对于中晚期鼻咽癌，含顺铂的同步放化疗仍然是标准治疗方式。

◆3.辅助化疗

到目前为止，辅助化疗的前瞻性研究主要有两个，结果显示，辅助化疗对晚期鼻咽癌的生存率无显著影响。因此，辅助化疗不是常规治疗方式。

◆4.联合化疗

▲4.1同步+辅助化疗

目前NCCN对于中晚期鼻咽癌的治疗，推荐使用单纯同步放化疗。

▲4.2新辅助+同步

目前新辅助化疗+同步放化疗的疗效仍然不能肯定。

▲4.3新辅助+辅助化疗

Chan等还将新辅助+辅助化疗应用于鼻咽癌的治疗，初期结果是阴性的，2年的无瘤生存率（80%vs81%，P＞0.05）和总生存率（68%vs72%，P＞0.05）均无提高。

◆5.放疗联合分子生物靶向治疗

目前研制成功并已开始应用至临床的有EGFR单克隆抗体Erbitux（C-）和h-R3（Nimotuzumab,泰欣生）。这两种抗体联合放化疗治疗头颈肿瘤（不含鼻咽癌）得到了很好的疗效。Bonner等报道了C-联合放疗治疗头颈部肿瘤的一项多中心前瞻性随机研究。共例患者加入了该研究，结果显示：R+C-组的疗效显著高于单纯放疗组，3年总生存率提高了10%（55%对45%），无进展生存率提高9%（46%对37%），P值均有显著性。Crombet等应用h-R3联合放疗治疗头颈部肿瘤的的研究显示：3年总生存率在h-Rmg组可达到66.7%。在我国由中医院主持的一项由7家医院参与的II期随机对照临床研究，观察了h-R3（重组人源化抗人表皮生长因子受体的单克隆抗体）联合放疗治疗局部晚期鼻咽癌（EGFR阳性）患者的疗效和毒副作用，结果显示放疗后17周的CR率h-R3组为90.5%，对照组仅为51.5%，两者差异有统计学意义，P＜0.05。而且研究表明h-R3的毒性不良反应较低，在用药的70例患者中，仅3例患者出现发热，2例出现轻度低血压，恶心和皮疹各1例。这些患者经对症处理后均好转，未影响放疗的正常进行。此项研究在年报道了3年随诊结果，泰欣生组的3年总生存率为84.29%，对照组为77.61%，两组之间比较差异有统计学意义，P＜0.05。

★三、附：鼻咽癌分期

CSC0头颈部癌诊疗指南鼻咽癌分期（第八版AJCC分期）：

原发肿瘤（T）

Tx：原发肿瘤无法评价。

T0：无原发肿瘤证据，但具有EBV阳性的颈部淋巴结累及。

Tis：原位癌。

T1：肿瘤局限于鼻咽、或侵犯口咽和（或）鼻腔，无咽旁间隙累及。

T2：肿瘤侵犯咽旁间隙和（或）邻近软组织累及（翼内肌、翼外肌、椎前肌）。

T3：肿瘤侵犯颅底骨质、颈椎、翼状结构（翼突结构）和（或）副鼻窦。

T4：肿瘤侵犯颅内，累及颅神经、下咽、眼眶、腮腺和（或）广泛的软组织区域浸润并超过翼外肌外侧缘。

区域淋巴结（N）

临床N（cN）

Nx：区域淋巴结无法评价。

N0：无区域淋巴结转移。

N1：单侧颈部淋巴结转移，和（或）单侧或双侧咽后淋巴结转移，最大径≤6cm，环状软骨尾侧缘（环状软骨下缘）以上水平。

N2：双侧颈部淋巴结转移，最大径≤6cm，环状软骨尾侧缘以上水平。

N3：单侧或双侧颈部淋巴结转移，最大径＞6cm，和（或）侵犯环状软骨尾侧缘以下水平。

远处转移（M）

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

总体分期：

T

N

M

0期

Tis

N0

M0

I期

T1

N0

M0

II期

T0-1

N1

M0

T2

N0-1

M0

III期

T0-2

N2

M0

T3

N0-2

M0

IVA期

T4

N0-2

M0

任何T

N3

M0

IVB期

任何T

任何N

M1