如何从根源防范恶性肿瘤的过度治疗

▲欢迎 　　所谓过度治疗，就是医疗行业提供了超出个体和社会医疗保健实际需求的医疗服务[2]。恶性肿瘤的过度治疗涉及到手术、放疗、化疗、靶向治疗及生物治疗等多方面。

1.1手术过度——扩大手术范围

　　大多数恶性肿瘤的经典手术方式是根治术，即不仅要切除整个肿瘤，还要切除肿瘤周边适当的正常组织以及易发生淋巴结转移的地方。不少人认为肿瘤的手术应该“大而全”，甚至可以切除一些重要器官以达到“根治术”的目的。因此我们可以看到，年轻的宫颈上皮内瘤变患者和有生育要求的早期宫颈癌患者原本可以选择宫颈广泛切除，却在很多情况下为了追求近期疗效的提高和远期生存的延长，选择了子宫全切除，有的甚至同时切除了双侧卵巢[3]。盲目的扩大手术范围，可能因为血管、神经的损伤及其他并发症的出现，并不能为患者带来更大的生存率，却严重的影响了患者的生活质量。乳腺癌手术的发展就说明了根治术对患者来说不一定受益最大。美国乳腺和肠道外科辅助治疗计划（nationalsurgicaladjuvantbreastandbowelproject，NSABP）的B-06试验曾做过15年的随访研究，结果表明：保乳手术与改良根治术的总生存率（overallsurvival，OS），无瘤生存率(diseasefreesurvival，DFS)和无远处扩散生存率（distancediseasefreesurvival，DDFS）皆无显著性差别[4]，但是保留乳房对于患者生活质量的提高是不言而喻的。对浸润性乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫一直是腋窝淋巴结处理的标准术式，术后患者会因手臂肿胀造成肢体活动障碍。自20世纪末前哨淋巴结活检（sentinellymphnodebiopsy，SLNB）技术开展以来，人们发现前哨淋巴结活检阴性的早期患者可不必行彻底的清扫术，使乳腺癌患者的创伤进一步减小。

1.2放疗过度——增加放疗剂量

　　放疗常作为局部杀伤肿瘤的首选方法，如食管癌，鼻咽癌，宫颈癌等。因为增加射线剂量能提高对肿瘤细胞的杀伤度，达到更好的局部控制，于是在一些放疗设备比较单一、缺乏放疗质量控制的医疗单位，临床医师会为追求治愈率而盲目增加剂量。最近Bradley等[5]开展的一项针对晚期肺癌放射治疗肿瘤学组（radiationtherapyoncologygroup，RTOG）的临床研究RTOG结果却与之相悖。该试验纳入了同时接受紫杉醇和卡铂化疗的例Ⅲ期非小细胞肺癌（non-small-celllungcancer，NSCLC）患者，比较了高剂量（74Gy）和标准剂量（60Gy）放疗后患者的中位生存期，结果提示大剂量放疗组并无生存益处，最终该研究提前中止了大剂量组的继续入组，并将60Gy作为局部晚期NSCLC的同步放疗推荐剂量。由此可见，增加放射剂量并不一定能改善生存率。

　　放疗是通过高频射线照射肿物的体表部位以杀灭肿瘤，对肿瘤周围正常组织不可避免的会有损伤，特别是一些迟发性放射损伤，对人体的危害常常是不可逆的，如放射性肺炎、肺纤维化导致患者呼吸功能严重下降，食管慢性炎症、纤维化导致食管狭窄致使患者吞咽困难等，这些都严重影响了患者后期的生活质量，因此，不可盲目的增加放疗剂量。

1.3化疗过度——延长化疗周期

化疗经常是中晚期恶性肿瘤的首选治疗方法。每个化疗药物对于某一种肿瘤而言，可能存在最佳剂量效应，盲目增加剂量或者延长周期可能会增加治疗效果，但其毒性反应也在极度增加[6]。用严重毒副作用和患者长期较差的生活质量换取生存期的有限延长是不明智的，因此化疗周期的把握是肿瘤研究的重点。包含利妥昔单抗的R-CHOP方案是弥漫大B淋巴细胞瘤的标准治疗方案，Delarue等[7]为了确定与3周标准治疗方案（R-CHOP21）相比，每2周进行1次的剂量加强型R-CHOP方案（R-CHOP14）的疗效是否较优而设计了相关研究。在经过了56个月的中位随访期之后，3年的无事件生存率在R-CHOP14组为56%(95%CI=50%~62%)，在R-CHOP21组为60%(95%CI=55%~66%)，两组差异不具有显著统计学意义。在晚期结直肠癌化疗研究中，徐建明和Labianca等[8-9]将以FOLFIR方案化疗4个周期、间歇4个周期的方式，与以FOLFIRI方案连续化疗直至肿瘤进展的方式进行了比较，结果提示两组的生存指标均无统计学差异。这两个临床研究都间接说明了化疗次数并不一定与疗效成正相关，相反，盲目地增加剂量或延长化疗周期不但使患者的家庭因高昂的费用背负重担，也会使患者的免疫机能遭受重创，造成骨髓抑制、消化道反应等副作用。

1.4靶向治疗过度

　　分子靶向治疗是使用小分子化合物、单克隆抗体、多肽等物质特异性干预肿瘤细胞生物学行为的信号通路,从而抑制肿瘤发展的新方法。在肿瘤认识理念方面，它改变了以往基于形态学的肿瘤分类，倡导了在分子水平上的肿瘤分型。但是我们也不能过度解读它，不能将传统治疗和靶向治疗完全对立。表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermalgrowthfactorreceptor-tyrosinekinaseinhibitors，EGFR-TKI）在晚期NSCLC的治疗上已得到广泛应用，易瑞沙泛亚洲研究(IressaPanAsianStudy，IPASS）、西班牙肺癌研究组（SpanishLungCancerGroup，SLCG）、东北部日本吉非替尼研究组（NorthEastJapanGefitinibStudyGroup，NEJGSG）、西日本胸部肿瘤协助组（WestJapanThoracicOncologyGroup，WJTOG）等研究已经证实，对EGFR突变患者，TKI优于化疗。但是由于基因检测的制约和条件的有限，很多患者未得到基因突变阳性的报告就抱着“试一试”的态度使用靶向治疗，而耽误了最佳治疗时机。加拿大国家癌症研究所临床试验组（NationalCancerInstituteofCanadaClinicalTrialsGroup，NCICCTG）BR19[10]、西南肿瘤学会组织（SouthwestOncologyGroup，SWOG）S3[11]等研究证实，对未经选择者采用TKI作为辅助治疗或维持治疗，疗效还不如安慰剂，而且IPASS研究更是指出，对EGFR突变阴性者，化疗药优于靶向药[12]。

1.5生物治疗过度

　　肿瘤生物治疗因其能改善机体免疫能力，受到普遍的重视，是继手术、放疗和化疗之后的第四大肿瘤治疗技术，主要包括基因治疗、免疫治疗、抗血管生成治疗和干细胞治疗。理论推测虽然乐观，大量的临床试验结果却远不能令人满意：白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）可以促进T细胞增殖、诱导生成淋巴因子激活的杀伤细胞（lymphokineactivatedkillercells，LAK细胞）、增强自然杀伤细胞（naturalkillercell，NK细胞）的杀伤能力，进而发挥抗肿瘤作用。然而，虽然全身性单独大剂量的IL-2治疗恶性黑色素瘤和肾细胞癌的效果尚可，但对大多数免疫原性弱的肿瘤则疗效有限。再如粒-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophagecolony-stimulatingfactor，GM-CSF）是一种重要的造血生长因子，具有免疫调节作用，尤其能增强机体抗肿瘤免疫功能。在一项关于黑色素瘤的Ⅱ期临床研究中发现，术后联合应用GM-CSF，虽然患者的DFS及OS增高，但GM-CSF的临床试验结果并不稳定，在年~年的例手术切除的人类白细胞抗原A2基因(humanleucocyteantigen，HLA-A2)阳性的黑色素瘤患者中，联合应用GP-及GM-CSF患者的DFS延长，OS却无明显变化[13]；肿瘤浸润淋巴细胞（tumorinfiltratinglymphocytes，TIL细胞）来自肿瘤组织区域，可特异识别自体肿瘤，具有特异主要组织相容性复合体（majorhisto 　　过度治疗是多方面原因交互作用的结果。既有患者方面的原因，也有医生、医院方面的原因；既有卫生管理方面的原因，也有社会方面的原因。

2.1患者方面

　　由于受到专业知识的限制，人们一旦患上恶性肿瘤都会“谈癌色变”，患者及家属在面对极度恐慌之后往往会失去理性判断能力，不惜重金，不惜路途遥远去求医问药。家属们通常认为化疗、放疗多多益善，只有好药、贵药、进口药才能救患者。因此，在面对各种治疗方案的选择时，人们往往会倾向于“更强”、“更新鲜”的治疗方法，认为只要这样做了，即使治疗不好或者发生了复发转移，患者也不会埋怨，家属也会因为用尽全力而心安。

2.2医生方面

　　首先是医生对肿瘤治疗的观念有误。医学是个知识不断更新的学科，部分临床医生未主动接受新的临床研究观点，继续沿用以前陈旧的治疗思想，过于注重对肿瘤的彻底杀伤或根治，从而导致手术范围的扩大，放化疗周期过长，剂量过大[15]。事实上，肿瘤在部分患者中并未构成危害健康的主要因素或死亡原因，一些临床上的高龄恶性肿瘤患者在没有采取强烈干预措施时，也能带瘤生存较长时间。其次，医疗行业是一种“特殊的服务业”，患者认为医生的治疗没有达到满意的效果时，责怪医务人员的现象时有发生，很多患者在就医开始时就充满了警惕与疑问，医患关系非常紧张。医生为了规避风险就会过度迎合患者要求，尽量满足他们的需要，造成过度治疗。此外，在对医疗手段选择时，市场这只“无形的手”对医生的潜在影响也不可小觑。

2.3医疗机构方面

　　医疗制度在民众的呼吁下正在逐步改进，但还未达到健全，医院仍然是承担我国医疗保健制度的主体，其医院医院的医疗收入，于是，医院经营的利益目标和以患者为中心的医疗服务成为矛盾。其次，医疗保险、公费医疗也为过度治疗提供了经济基础，这些享受特殊待遇的患者不考虑经济因素，一味地追求彻底治疗，医院由于利益的驱使，迎合了患者的心理，从而诱发过度治疗。

　　为使肿瘤治疗环境更加合理化、人性化，让肿瘤患者真正受益，我们必须防范过度治疗。

3.1加强宣传教育，普及肿瘤常识

年世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）等国际机构把癌症定义为一种慢性病，使肿瘤正式加入到高血压、糖尿病等慢性疾病的行列。慢性病的治疗特点为：大多数采取较为保守的治疗措施，只有在疾病急性发作的情况下才用比较猛烈的手段来控制其发展，而不是“生命不息，治疗不止”的过度治疗状态。为此，卫生部门及医生应向群众普及“带瘤生存”的观念，理智对待治疗中的问题，消除人们对肿瘤的过分恐惧和对新药、新方法的过分迷信，引导患者树立理性、健康的医疗消费观念。

3.2加强医生管理，完善医德医风

　　随着现代医学的发展，生存质量概念的提出，抗肿瘤治疗已不再首先着眼于对肿瘤的完全打压，而将控制病情，保障患者的生活质量放在首位。作为肿瘤治疗方案的制定与执行者——医生，应该持续的、有计划的进行专业学习，掌握肿瘤治疗规范，建立正确的临床辩证思维模式，随时根据每一个患者的具体情况考虑需不需要手术、采用何种术式、术前或术后需不需要综合治疗、采用何种综合治疗，同时注意局部和整体的关系，杜绝“一叶障目，不见森林”的过度治疗。卫生机构要加强对医生的考核管理，对医务工作者定期培训考察，督促医生的自我完善。医生应牢记“生命所系，性命相托”，关心患者，特别这些绝望的肿瘤患者，要把患者的利益放在首位，在保证其生活质量的前提下给患者最合适的治疗，而不只是“最新鲜”、最昂贵的治疗。医院以及医生个人都应避免利益驱动，使肿瘤的临床和科研走上健康发展的道路。

3.3加大改革力度，合理分配资源

　　政府要合理地分配医疗资源，医院的投入，提高政府支出占卫生总费用的比重，利用区域卫生规划手段，合理配置卫生资源；增加医疗保险覆盖范围，让患者看得起病，增加看病的安全感，医院、相信医生；普及医疗事故保险，发生医疗事故通过法律渠道、保险途径寻求补偿，避免迁怒于医生；重视专科化培训发展和学科间合作，加强对医务人员的专业培训，切实提高医疗水平，从根本上解决过度治疗。

　　随着人们对肿瘤演变过程了解程度的提高和临床实践经验的总结，肿瘤治疗过程中“以人为本、带瘤生存”的理念得到越来越多医生的认可。因此，采取适度治疗，控制并减少肿瘤对生命的危害，力争使肿瘤细胞长期处于稳定期，使病情不再进展，将是最可行的治疗方法。期待在不久的将来，肿瘤能同糖尿病、高血压一样，能与患者长期共存。

[1]JemalA,BrayF,CenterMM,etal.GlobalCancerStatistics[J].CACancerJClin，,61(2):69-90.

[2]曾奇,梁慧敏,王国军.过度治疗的成因及遏止的思考[J].中国医学伦理学,,22(2):54-55.

[3]崔满华,许天敏,林杨.宫颈病变的过度治疗问题[J].中国实用妇科与产科杂志,(4):-.

[4]秦洪真,李席如.关于乳腺癌过度治疗问题的思考[J].医学与社会,,22(2):16-18.

[5]BradleyJ,PaulusR,KomakiR,etal.ArandomizedphaseⅢ







































北京专业白癜风专科医院
北京中科医院曝光