从21岁鼻咽癌复发患者赴日本再程放疗后

尚方慧诊

北京上海就医：医院和医院一站式就医服务（专家门诊挂号预约到治疗陪护等），基因检测及解读等。日本美国就医：日本美国专家会诊/日本美国质子重离子治疗，抗癌药物治疗等。专家资深肿瘤专家多学科MDT会诊，专家第二意见咨询。

前言

癌症为什么会复发？复发以后怎么办？中，我们讲过癌症复发转移后，确诊和治疗都比初诊初治时困难。无论初次治疗手段如何，绝大多数情况下，复发转移患者的局部治疗主要手段是放疗。但是当复发患者是放疗后原位复发或邻近部位复发时，再次放疗会非常困难，正常组织和关键脏器发生严重损伤的风险也更高。有时甚至连复发的确诊都较为复杂，这使得一些患者病情持续进展，或就医无门，治疗的最佳时机一再延误。

对于这种病情疑难的患者，及时寻求高水平放疗医生的第二诊疗意见，确诊/排除复发，并接受治疗非常重要。如果此前的主治医生不是国内该领域最好的放疗专家，那么寻求北上广最好的放疗专家的诊疗意见，是一个较好的选择。而寻求海外就医，在国外（尤其是日本）高水平的中心接受高质量放疗可能也是一个明智的选择，尤其当国内高水平医生都觉得患者病情棘手时。

日本有全世界最多的放疗选择（质子重离子/硼中子/Tomo刀/射波刀/近距离放疗等），且各项先进放疗技术开展的较早，经验丰富，例如日本从年就开始重离子放疗了。放疗医生对选择放疗射线类型、技术、照射范围、剂量和分次等经验丰富；放疗全流程的质量控制和质量保证也做的非常精细严格。且日本多种放疗的费用和国内差不多，远比美国便宜，两三个小时飞机即可抵达，饮食习惯和我们接近。对于病情疑难、经济条件较好、意识较强、想要寻求更好的医疗质量和服务的肿瘤患者，日本可谓是上佳选择。

年1月份，我们协助复发时仅21岁的鼻咽癌患者Q先生，赴日本接受了再程放疗。到如今近4年了，Q先生病情无复发，顺利完成了学业，踏入社会。虽然Q先生是鼻咽癌复发，但其复发后确诊及再次治疗过程中临床上的难点、挑战和可能的希望，和其他类型肿瘤复发的确诊和治疗在很多共通之处。

鼻咽癌复发患者Q先生的简要诊疗经过

年7月初诊：

Q先生是90后，年诊断为鼻咽癌时才19岁，在校大学生。但初诊时即为晚期IV期（T2N3M0），伴双颈部淋巴结转移，病理确诊为鼻咽低分化鳞癌。

（备注：现在肿瘤患者呈年轻化的倾向，年轻人有这些症状和体征时，也不可大意，医院就诊）

年8月初治：

确诊后，Q先生家属第医院主攻鼻咽癌的资深放疗医生进行了治疗。在4周期的奈达铂+泰索帝诱导化疗后，放疗医生为Q先生实施了调强放疗IMRT，放疗总剂量：cGy/30次。放疗期间同步化疗4次，奈达铂70mgQW。

初次治疗后约一年半复发，彼时Q先生才21岁：

年5月疑似复发：影像随访中，磁共振显示左侧筛窦、额窦软组织影。

年6月确诊复发：活检病理结果证实为额窦转移。

年复发后的诊断和治疗：

从年6月至10月：主治医生为Q先生实施了6周期健泽+DDP化疗。

年11月：PET检查结果显示Q先生左额窦转移化疗后，未见明显FDG代谢增高，未见远处转移。

此时主治医生告知Q先生家属：PET结果表明复发的鼻咽癌对化疗反应良好，但影像上肿瘤不可见不代表肿瘤不存在了，肿瘤仍有残留并没有被连根拔起，随时可能卷土重来。目前这种情况还需要接受放疗，最好接受比常规光子放疗更先进的质子重离子放疗，能提升肿瘤控制率，更好的保护正常脏器。

年家属联系我们寻求海外就医：

Q先生父母多方辗转咨询联系了我们，希望赴日本接受质子重离子治疗。我们认为这种原位复发后需要再程放疗的疑难病例，日本质子重离子也不一定会收治，尤其是肿瘤在化疗后影像上不可见的情况。我们建议家属也许可以同时考虑其他放疗选择，Q先生父母也同意了这个建议。于是我们在收集、整理、翻译完Q先生所有病史和影像资料后，联系并咨询日本东京千叶国立放射线医学综合研究所（NIRS）和一家质子中心，同时也咨询提供光子放疗的经验丰富的日本医生。

后来收到日本医生的咨询回复和建议大致如下：

NIRS/放医研主攻头颈部重离子放疗的小藤医生回复：“InNIRS,macroscopiclesionsisoneoftheeligibilitycriteria.”，并建议患者考虑光子（X射线）放疗“Iftherecurrencedevelopedoutsidethehighdosearea,howistheindicationofre-RTusingX-ray？“。

质子中心的回复：“由于化疗后肿瘤已消失,不宜做质子线治疗“。

最终有非常资深的放疗医生回复愿意为Q先生提供Tomo刀放疗：“额窦复发的肿瘤在病理上是确认的，虽然化疗后PET检查的FDG结果阴性。我们可以为患者提供辅助性的Tomo刀放疗”。

我们将上述意见反馈给了Q先生父母，并对相关利弊进行了分析，供Q先生父母参考：

1、正规质子重离子中心通常只治疗影像上可见的肿瘤。如果Q先生父母执着于质子重离子放疗，我们肯定尊重家属意愿，继续咨询其他质子重离子中心，但是估计其他正规的质子重离子中心收治可能性也极低，继续咨询只会进一步耽误时间，可能延误病情。

2、Tomo刀放疗是治疗复发鼻咽癌的一个很好的选择。因为鼻咽部解剖复杂且不规则，鼻咽癌放疗常用调强放疗技术IMRT。顾名思义，调强放疗指的是可以依据组织部位的不同来调节剂量的强度：可以“调节”剂量使得给与鼻咽癌肿瘤累及区域的剂量很高，达到杀灭肿瘤的效果；同时“调节”在肿瘤周围正常组织的剂量强度，使得剂量尽可能的低，以保护眼睛、脊髓、脑神经等重要脏器不受损伤或少受损伤。

调强放疗IMRT使放射剂量与靶区几乎吻合，降低对正常组织损伤和副作用

放疗后复发的鼻咽癌，如果再次放疗的话，周围正常组织能耐受的剂量大大降低。TOMO刀在调强放疗上更加具有独到的优势，采用度螺旋断层的方式，可以更均匀分散放疗剂量，显著减轻正常组织再次放疗的辐射受量，更好的保护正常组织。

3、任何部位放疗后原位/邻近部位复发，再次放疗的挑战都很大，风险很高，尤其是解剖部位和毗邻结构复杂的鼻咽癌。且Q先生初次放疗到复发的间隔时间才一年半，再程放疗风险更高，因为给原来接受过放疗的正常组织修复的时间太短了。Q先生主治医生在鼻咽癌放疗上经验是很丰富的，但在化疗后不愿意提供第二次放疗，不是因为他不负责任。Q先生初次的放化疗，复发后的化疗，包括化疗后建议再程放疗，主治医生都是很负责任的，临床水平也没问题。但再程放疗实在是风险高，病人又非常的年轻，估计主治医生自己也是压力山大，怕受“失败”情绪影响导致处理不好—高水平医生也是人，水平高是指对所有患者的整体治疗水平高，但不能保证每个患者预后都很好；高水平医生也一样会受到情绪影响。无论如何，这种情况下国内国外愿意为Q先生提供高质量再次放疗的医生都不多见了—其他高水平的放疗医生不一定愿意接盘，水平不够的放疗医生不敢接盘。日本医生愿意接收说明他有足够的经验和信心。

当然第3点意见家属自己明白就可以了，往事不可追。并且两次治疗过程中，主治医生也确实是尽心尽力的，高水平的医生也不能保证治疗结果一定会怎样，因此没什么可指责的。

Q先生在日本接受再程放疗后近4年肿瘤无复发，顺利完成学业步入社会：

Q先生父母再三考虑后，又咨询了国内主治医生，表示愿意赴日本接受Tomo刀放疗。在我们协助办理相医院日程安排等手续后，患者于年1月接受了Tomo刀放疗（光子调强放疗的一种），放疗总剂量：cGy/22次。

治疗结束后，我们协助Q先生进行了长期随访。近期（年10月）的影像随访显示，再程放疗近4年后肿瘤无复发。期间Q先生顺利的完成了大学学业，并成功的踏上了工作岗位。

为什么说Q先生复发及就医的经历非常有代表性呢？

Q先生肿瘤复发及就医的经历非常有代表性，这要从三个方面说起：鼻咽癌诊断和治疗以及复发后临床确诊和治疗上的挑战、医生直面鼻咽癌患者复发的挑战、以及患者/家属直面肿瘤复发并做出果断明智医疗决策的挑战。

以Q先生为例，看看鼻咽癌治疗以及复发后再次治疗的困难

鼻咽癌初次治疗及再程放疗的难点：

1、鼻咽癌的初次放疗难度就比较高，且不可避免会对一些重要的正常组织造成损伤。

放疗（有时联合化疗和/或靶向治疗）是鼻咽癌的主要治疗方式，手术的作用极为有限。鼻咽癌复发之后的治疗也还是以放疗联合药物治疗为主，不是手术。了解更多关于鼻咽癌基本知识可阅读文章放射治疗作为首选的鼻咽癌，如何正确诊断？如何合理治疗？

鼻咽位于头的中部，颅底以下，解剖结构非常复杂，周围重要脏器众多。鼻咽癌无论是初发，还是复发，对放疗医生的水平要求都很高。当然复发鼻咽癌的放疗难度和风险远远高于第一次放疗。

放疗使用的高能射线是穿透性的，照射肿瘤病灶时不可避免的会损伤正常组织。如同手术切除肿瘤不可避免会损伤且切除正常组织，化疗/靶向治疗等也不可避免会损伤正常细胞是一样的。癌症所有治疗都有副作用和风险，评估和衡量治疗的获益和风险是非常重要的。

因此，成功的放疗，不管射线类型如何，都需要“打的准、打的狠”。即要精准给予靶区（肿瘤及淋巴结等）足够高的照射剂量以杀灭肿瘤，同时最大程度的减少周围正常组织的剂量以保留其功能。而鼻咽及头颈部解剖结构非常复杂，涉及到众多的重要的神经和脏器，例如脑干，眼睛等。这要求放疗医生非常熟悉头颈部解剖、鼻咽癌在磁共振/CT等上的影像特征、复发转移的模式、精准区分勾画肿瘤和正常组织，处方肿瘤和不同正常组织的照射剂量等。否则的话，要么照射剂量不够/或照射不够精准导致肿瘤很快复发，要么剂量过高导致患者失明、截瘫或脑损伤等。放疗是一个团体协作的手艺活，这和药厂遵循GMP标准从而保证药品质量如一是完全不同的。只有经验丰富水平高的放疗医生和团队，才可能获得好的放疗质量。

鼻咽癌患者如果因各种原因医院找专攻鼻咽癌的医生接受放疗的话，也可以主动向主治医生提出要求，邀请主攻鼻咽癌放疗的专家会诊（即进行勾画靶区和剂量确认等）提升放疗质量，但患者/家属需要额外花费大几千或上万的会诊费用。任何类型的患者放疗，如需靶区勾画会诊，患者和家属也可通过我们远程获得医院、医院高水平、资深放疗专家的会诊（靶区勾画），需要提供患者放疗用的定位CT（和患者的主治医生讲这个要求，他们明白的，也不会抗拒患者的会诊要求，对他们的利益无损）。

下图为Q先生年首次放疗的剂量云图，这个资料非常重要，一定要尽量获取并保存。如果下次还需要放疗，医生需要了解此前的照射范围、剂量、照射的方向等信息，来确定下一次放疗。

中心的粉色部位是高剂量区域（肿瘤病灶所在），照射剂量cGy；而最外围黄色是低剂量，从内往外剂量逐渐降低。但是很多正常组织，包括脑干（最高剂量不超过cGy）视神经（最高剂量不超过cGy），眼睛（视网膜）（最高不超过cGy）都接受了接近最高极限剂量的照射。

2、那么为什么原位复发或邻近部位复发后，再程放疗比初次放疗还要疑难呢？

这主要是由肿瘤的恶劣性质和正常组织（尤其是危及器官例如脑干）的“娇气”和“记仇”导致的。这使得放疗最基本最核心的要求“打的准、打的狠”更难精准实施。

肿瘤的恶性性质，使得再次放疗的时候，还需要精准的给与肿瘤足够高的剂量，否则肿瘤很快复发。

但正常组织很“娇气”啊，各有不同的辐射耐受剂量限制。而且它们还有辐射记忆功能，非常“记仇”，第一次放疗后牢牢记住自己“挨过打”（接受了一定的放疗剂量）。如果同一部位接受第二次放疗，两次接受的剂量是有累加效应的，如果累加超出耐受限量，正常组织会出现严重并发症，直接“死给你看”，例如脑坏死、骨坏死、瘫痪，脑坏死，胃肠道穿孔、粘连等。这极大的限制了对肿瘤高剂量的给予，具体能再给予多少剂量的余地在医学上也是非常难以判断的，这就对放疗医生和团队的经验和水平、承担风险的意愿都是非常大的挑战。

下图为Q先生年5月复发时的头颈部磁共振影像之一，仅仅从这个层面看的话，复发的肿瘤临近双眼，视神经、大脑等重要脏器。其中不少部位在第一次放疗时已经接受了接近极限剂量的照射，而复发后再次放疗不可避免还会照射这些部位。这使得放疗医生做到“打的准、打的狠”的挑战更大，风险更高。

（说明：虽然6周期化疗后，年11月磁共振影像显示肿瘤缩退。但是仍有潜伏残留的癌细胞，已有风吹草动，癌症随时可能死灰复燃，因此需要放疗来斩草除根，而且确定放疗的靶区范围（照射）范围时，应以化疗前磁共振影像中肿瘤以及其可能浸润的范围为准，而不是化疗后的磁共振影像为准。因此我们一直强调患者接受充分的诊断并且保留各项病史资料的重要性。）

日本医生是如何进行再程放疗的呢？

这是Q先生在日本接受Tomo刀再程放疗的剂量云图，这个资料也很重要，尽可能获取并保留

日本放疗医生花了数小时勾画Q先生再次放疗的靶区，并对Q先生的再次放疗进行了解释：

“我对45个器官/组织及其附属物进行了勾画。

1、此前照射部位

在图示的右上角，蓝色圆圈表示的是头部区域先前放疗的剂量超过了45Gy的区域。视神经能再次接受照射的余量非常小。蓝线圆圈范围内，一些部位已经接受了超过45Gy的照射，是再次放疗的高危区域。我们会尽可能的避免照射蓝/红圈区域，但仍需要牺牲少部分组织（例如筛窦壁的一部分），但这部分组织不会造成明显的放疗副作用。

2、这次放疗靶区和剂量

高剂量区包括“筛窦前部/额窦/鼻道上部”部位的残留肿块，剂量是42Gy。另一方面，由于低于这个位置的部位在先前的放疗中已经被强烈照射过了，因此这些地方给予的剂量不高。对侧（右侧）的额窦之前未受照射，是一个潜在的高风险复发部位，因此给与39.8Gy的剂量到额窦区域（额窦表面外扩2mm的深度）。”

以Q先生为例，看看鼻咽癌复发确诊的疑难

一、鼻咽癌复发确诊不易，常常导致病情进展恶化。

1、医学上来讲，放疗后鼻咽癌或其他癌症复发的早期症状不明显，影像报告往往含糊其辞，接受PET或PET/CT也不一定能确诊，有时需要病理穿刺才能确诊复发。诊断上的疑难和流程较长，可能导致复发未能得到及时确诊，病情恶化。

Q先生年5月份的磁共振随访的报告如下图：

患者和家属看到这个报告是一头雾水的，没有“复发不排除，请结合临床”，““转移不排除，请结合临床””或“请结合活检”等任何代表复发转移的字眼。报告中值得







































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