多学科合作治疗复发性鼻咽癌的创新模式

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鼻咽癌是耳鼻喉常见也是亚洲地区高发的恶性肿瘤，传统的治疗方法首选放射治疗，可以辅助化疗。放射治疗对于大部分鼻咽癌的治愈和缓解率都在80%以上，但是有将近10%左右的患者会在放化疗后出现复发或者转移。对于这样的患者，传统的治疗方案以再次化疗为主，但是疗效均不理想，大部分复发的患者死于肿瘤局部复发或者远处转移。随着肿瘤治疗技术的不断进步，尤其是多学科合作模式的开展，复发性鼻咽癌的治疗有了新的突破，让更多的患者得到进一步治疗的机会从而能延长生命。在此，给大家介绍一例鼻咽癌复发患者的治疗经过，这个病例包含着目前鼻咽癌治疗的几乎全部手段，不仅有最新的覆膜支架、高流量动脉血管搭桥手术技术，也有新的靶向及免疫药物治疗方案。这个病例的治疗方案可以说代表着目前复发性鼻咽癌治疗的最前沿水平。下面我们进入正题患者6年前在外院诊断鼻咽癌，接受了普通放射治疗和化疗。2年前患者肿瘤复发，医院行再次化疗，但是肿瘤控制不佳，仍不断生长。年3月患者突发鼻咽部出血，出血量很大，医院后，被告知已经没有有效办法继续治疗，建议家属转诊我院。患者随后转诊于我院急诊后收入我科。入院后我们及时进行了鼻内镜检查，发现鼻咽部巨大肿瘤但无明显出血，结合病史考虑为鼻咽癌复发侵犯颈内动脉。经过科室病例讨论后决定行数字减影血管造影检查。血管介入科行血管造影检查显示右侧颈内动脉假性动脉瘤，考虑为肿瘤侵犯造成。患者右侧BOT试验未通过，意味着右侧颈内动脉一旦行栓塞治疗极有可能造成右侧脑供血不足或者梗塞，因此在多方讨论后决定在右侧颈内动脉岩骨段置入覆膜支架，既能保证右侧颈内动脉的通畅，维持右侧大脑半球的血液供应，同时能封堵右侧颈内动脉缺损处。于是，患者在年3月行了右侧颈内动脉岩骨段覆膜支架植入术。

DSA所见右颈内动脉假性动脉瘤

植入覆膜支架后影像

术后患者暂时未再出现出血情况。多学科讨论后，我们认为患者鼻咽部肿瘤巨大，侵犯斜坡和颈内动脉，有手术机会，但是患者在进行覆膜支架植入术后需要长期服用双抗（阿司匹林加氯吡格雷），凝血功能会受影响，进行肿瘤切除可能会造成术中无法控制的严重出血。和肿瘤科协商后，决定让患者进行基因和免疫检测来确定是否适合靶向和免疫治疗。万幸的是，患者基因检测结果显示靶向和免疫治疗有效。患者和家属都觉得得到了活下去的希望，在经过两个月的靶向和PD-1抑制剂免疫治疗后，肿瘤神奇的缩小了，当然也在我们的意料之中。但在免疫治疗后三个月，患者再次出现严重的鼻咽出血。记得很清楚，患者家属在今年6月的一个清晨3点钟打电话给我说患者鼻咽部大出血，于是尽快就诊于我院急诊，当时患者严重贫血，血红蛋白降至6g/l，经急诊填塞止血、输血补液和支持治疗后患者病情稍稳定。复查核磁显示肿瘤将近3/4已经坏死脱落，提示免疫和靶向治疗效果明显。再次复查血管造影显示覆膜支架部位出现夹层动脉瘤，这是很罕见的情况。我们分析患者坏死的肿瘤组织可能引起了鼻咽部血管周围的感染，从而导致有覆膜支架的颈内动脉部分再次破裂，在进行鼻咽部分泌物细菌培养后显示肠阴沟杆菌感染，敏感抗生素治疗一周后鼻咽部感染明显得到控制，患者的贫血也逐渐在恢复中。在7月中旬患者突发高热，最高达40度，同时患者伴有恶心呕吐头痛等症状，考虑颅内感染可能。神经内科会诊后进行了脑脊液腰椎穿刺检查，同时进行了脑脊液的微生物基因检测。很快患者的脑脊液微生物基因检测结果回报了是一种少见的病毒感染，考虑和患者免疫力低下有关，在经过10天的抗病毒治疗后，患者的基本情况稳定了，所有药物都逐渐停用。患者的肿瘤得到了控制，感染也消除了，下一步就是如何能保证患者的颈内动脉不再出现问题。如果这几点都能做到，那么就有可能实现患者的长期带瘤生存。

三个月的靶向和PD-1抑制剂治疗后，肿瘤明显缩小

在内镜颅底外科中心进行了多次多学科讨论后，终于有了理想的解决方案，患者、家属和医生都决定进行颈内动脉的血管搭桥手术。于是在年7月21日，ECA-RA-M2Bypass手术也就是颈内动脉的高流量搭桥手术按计划进行了。这是一个对技术和经验要求都很高的高流量动脉搭桥手术，不仅需要血管外科切取制备自体挠动脉，而且要有神经外科精湛的颅内外搭桥技术。经过长达6小时的搭桥手术后，患者受侵犯的颈内动脉被旷置了，新的血管重建良好。这样如果肿瘤耐药再生长，需要进行内镜手术切除肿瘤，也无需再考虑颈内动脉出血的问题，而且搭桥后无需再服用抗凝药物。

血管搭桥后影像，新建血管血流通畅

患者搭桥手术后，我们将继续为其进行PD-1抑制剂的免疫治疗和靶向药物治疗控制肿瘤，如果肿瘤出现耐药，下一步的方案是进行内镜下复发性鼻咽癌切除手术。这个患者在肿瘤复发出血后经历了将近4个月的各种治疗，在以往的病患中能继续存活这么久已是很罕见，尤其是侵及颈内动脉的鼻咽癌患者基本是九死一生。这个病例为我们治疗复发性鼻咽癌提供了新的治疗方案，让我们不再对于复发性鼻咽癌束手无策。多学科合作模式，也是多个团队合作的模式，将各种前沿治疗方法融合在一起，必将能为复发性鼻咽癌患者的治疗提供全新的治疗方案。我们希望这例患者可以创造一个奇迹！也希望能给更多的患者带来生的希望和新的选择！预览时标签不可点