程玉峰教授王绿化教授谈营养状态对食管癌

营养不良在食管癌患者中很常见，它会影响患者对放疗和化疗的耐受，进而影响到患者的预后。在7月20日~23日于长春举行的年CSCO-长白肿瘤高峰论坛上，医院程玉峰教授和中医院王绿化教授就“营养状态对食管癌放化疗耐受及预后的影响”进行了深入的阐述。

食管癌患者是营养不良的高危人群

食管癌患者往往存在进食困难的症状，营养不良的发生率非常高。

放疗会引起患者消化道黏膜损伤，导致患者出现摄入、吸收功能障碍，诱发患者营养不良的出现或恶化，因此会对患者预后造成不利影响（如伤口愈合不良、感染率增加、肠功能恢复延迟、住院时间延长等），同时进一步影响患者对后续放疗的耐受性，影响抗肿瘤疗效。

年ESPEN肿瘤患者营养指南明确指出，80%头颈部或食管部位放疗患者出现黏膜炎、摄入减少、体重减轻等情况。

一项对名门诊肿瘤患者营养状况普查的结果：大多数食管癌患者都存在不同程度的营养不良，食管癌患者营养不良发生率达62.5%，居所有肿瘤的首位。

对名门诊肿瘤患者营养状况普查结果显示，食管癌患者营养不良程度居所有肿瘤的首位。

营养状态对食管癌患者放化疗耐受的影响

改善营养状态能提高食管癌患者对放化疗的耐受，从而降低并发症发生率，提高治疗计划的完成率。

医院在单纯放疗的位食管癌患者中进行的随机对照研究显示，在体重、血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等参数方面，研究组和对照患者在放疗后均有降低，但研究组患者的降低程度显著小于对照组患者。由此可见，食管癌患者放疗期间，营养状况普遍下降，而营养支持措施能显著减轻营养状况的恶化。

中医院在40位接受同步放化疗的食管癌患者中进行的随机对照研究显示，营养支持组与常规治疗组患者相比，放疗期间营养指标和血液指标恶化程度显著较低，骨髓抑制、感染等并发症发生率显著较低，治疗计划完成率显著较高，住院时间显著缩短。住院费用也有减少趋势，但未见统计学显著性。该研究显示，对于放化疗的食管癌患者，营养支持小组的参与，有利于维持患者的营养状况，提高了患者的治疗顺应性，缩短了住院时间。

营养状态对食管癌患者预后的影响

营养不良会影响放疗的耐受性、依从性和精准性，从而影响到放疗的疗效。在放疗前出现的明显营养不良会加剧放疗期间不良反应，从而降低放疗耐受性。放疗期间的营养水平下降可能会影响放疗依从性。营养不良会引起身体轮廓变化，可能导致治疗区域变化、发生摆位错误、放射线的剂量分布改变，从而影响放疗精准性。

一项对位接受放疗和化疗的食管癌患者的研究显示，营养风险指数（NRI）得分较高（表示营养状态较好）的患者生存期延长、局部复发率低，因此治疗前患者的NRI可作为独立的预后因素。

医院在位接受单纯放疗的食管鳞癌患者中进行的一项研究显示，血红蛋白正常组患者的3年、5年总生存率和3年、5年无病生存率都显著高于贫血组患者。因此贫血是食管鳞癌的独立预后因子。

医院一项回顾性研究显示：预后营养指数（PNI）和食管鳞癌的T长度、N分期、P-TNM分期密切相关；PNI是食管鳞癌的独立的预后因子。

医院在93位老年食管鳞癌患者中进行的研究中，根据小野寺预后营养指数将患者分为营养良好组（小野寺指数≥45）和营养不良组（小野寺指数＜45）。结果显示，小野寺指数与老年食管癌患者的肿瘤大小、远处转移密切相关；在生活质量，尤其是治疗态度、进食量、日常生活自理能力方面，营养良好组明显优于营养不良组。

营养支持的方法

所谓营养支持，就是根据人体的营养需求，补充相关营养，以辅助治疗疾病。

营养支持有以下几个目的：

1、维持或恢复营养状况；

2、提高对治疗的耐受；

3、减少并发症风险；

4、加快恢复；

5、减少住院时间；

6、挽救生命。

营养支持的方式可分为肠内营养和肠外营养。肠内营养包括：口服营养补充（ONS）；放置鼻胃管、鼻肠管；内镜经皮胃造瘘、经皮空肠造瘘；食管支架置入。肠外营养即静脉营养。

包括年出版的《中国肿瘤营养治疗指南》在内的各大指南都明确提出，食管癌的营养支持应首选肠内营养。

年发布的《食管癌放疗患者肠内营养专家共识》指出，食管癌放疗患者肠内营养途径首选ONS（1类推荐）。中华医学会发布的《临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册》指出，对头颈部癌或食管癌患者，在放疗或放化疗期间，应给患者详细的饮食咨询和ONS，以增加摄入。

所谓口服营养补充ONS（oralnutritionalsupplements），是指除了正常食物以外，用特殊医学用途（配方）食品经口摄入补充日常饮食的不足。口服营养补充配方（比如安素?）有诸多优点，如符合生理；方便、快捷、无创；安全、经济；患者依从性好；并发症少等。

ONS作为营养支持的基础方式之一，可作为患者正常饮食以外用来改善营养状况的有益补充。在肿瘤营养不良患者营养干预五阶梯模式中，ONS是继饮食与营养教育后的首选营养支持方式。在五阶梯模式治疗中，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。

综上，食管癌患者是营养不良的高危人群，而营养不良又会影响到食管癌患者对放化疗的耐受，以及患者的预后。对食管癌患者给予营养支持，可维持或恢复营养状况、提高对治疗的耐受、减少并发症风险、加快恢复、缩短住院时间、挽救生命。营养支持的方式可分为肠内营养和肠外营养，食管癌的营养支持应首选肠内营养，而食管癌放疗患者肠内营养途径首选ONS。

参考文献

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专家简介

程玉峰

医学博士、放射肿瘤学博士后，医院放疗科主任，山东大学教授、博士生导师。近4年发表SCI论文61篇，现主持国家自然基金课题2项，培养博士、硕士、留学生研究生90余名。社会职务：《中华放射肿瘤学》杂志编委、山东省医学会肿瘤放射治疗学分会主任委员、山东省医师协会肿瘤放疗医师分会首届主委、中华医学会肿瘤放射治疗专业委员会委员、中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会委员

王绿化

主任医师、教授，博士生导师，国务院政府特殊津贴专家。国家癌症中心副主任，中医院副院长，中医院医院院长，中华医学会放射肿瘤治疗学分会主任委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长，国家肿瘤质控中心常务副主任。《中华放射肿瘤学杂志》副主编，《LungCancer》等多种杂志编委。从事肿瘤放射治疗专业多年，具有丰富的肿瘤放射生物学实验研究的经历，在国内最早开展超分割照射的实验和临床研究。主要从事胸部肿瘤临床放射治疗，肺癌和食道癌综合治疗、三维适形放射治疗的临床应用研究。主持国家计划、国家自然科学基金等课题，已发表论文一百四十余篇，主编及参编多部肿瘤学著作。

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）

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