专栏马骏教授鼻咽癌的诱导化疗

接受单纯放疗的早中期患者5年生存率可高达90%以上。但对于局部晚期鼻咽癌患者，即使接受根治性治疗，仍有20%以上的患者会发生远处转移，是鼻咽癌治疗失败的主要模式[1]。寻求最佳的放化综合治疗方案以提高局部晚期患者的生存率是鼻咽癌研究的一个重点。新版的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南对“同期放化疗序贯辅助化疗”以及“诱导化疗序贯同期放化疗”两种综合治疗模式推荐的证据级别是2A级，而“同期放化疗”的证据级别为2B[2]。

同期化疗是鼻咽癌综合治疗的根基

年发表了一项基于19个临床试验共纳入例鼻咽癌患者个体数据的荟萃分析，研究发现在放疗的基础上加用化疗可显著提高局部区域控制率、无进展生存率、降低远处转移率，并可转化为总生存获益[3]。通过亚组分析，研究者发现化疗带来的获益主要来自同期化疗，而在同期放化疗基础上添加辅助或诱导化疗是否可额外增加获益尚不明确。年来自同一批数据的一项网状荟萃分析比较了不同放化结合模式间的疗效差异，研究发现诱导+同期放化疗，单纯同期放化疗，同期放化疗+辅助化疗三者间的疗效并无显著差异[4]。这些研究确定了同期放化疗在局部中晚期鼻咽癌中的地位，是治疗的根基。

辅助化疗的疗效尚不明确

常用的辅助化疗方案为顺铂80-mg/m2，氟尿嘧啶-0mg/m2连用4-5天，每四周一程，共三程（PF方案）。在同期放化疗基础上的辅助化疗是否能使患者获益一直备受争议。年一项大型多中心3期临床试验结果表明在同期放化疗基础上的3程PF方案辅助化疗未能进一步提高局部晚期患者的疗效，且明显增加3～4级毒副反应[5]。年该研究发布了长期随访结果，进一步证实该方案辅助化疗未能改善患者的长期生存[6]。香港一项3期随机对照研究对名完成了根治性放疗或放化疗的Ⅱb-Ⅳb期（第6版AJCC/UICC分期）鼻咽癌患者进行筛选，共名放疗后血浆EBV-DNA为阳性的患者随机分配至临床观察组和辅助化疗组。辅助化疗方案是顺铂40mg/m2+吉西他滨0mg/m2，d1，d8，每三周一程（GP方案），共6程。经过中位6.6年的随访，辅助化疗组与观察组的生存之间未发现统计学差异[7]。这些临床研究中传统辅助化疗方案(PF或GP方案)患者依从性只有50%-76%，疗效不理想[5-7]。这可能与同期放化疗后再进行传统方案化疗治疗毒性反应较大、患者耐受性差有关。采用口服节拍化疗药物（如卡培他滨等）替代传统辅助化疗方案具有顺应性好、毒性低和方便的优点，有较强的临床应用前景[8,9]。但其在鼻咽癌患者中临床疗效有待大型III期临床研究结果证实。

诱导化疗有助于改善患者生存

在同期放化疗之前进行诱导化疗能否带来更多获益一直备受