吞咽障碍的评估与治疗

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吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。引起吞咽困难的病因主要有：中枢系统疾病（如脑卒中，脑外伤，脑肿瘤，帕金森等）；口咽部器质性疾病（如口腔及头颈部恶性肿瘤或赘生物;口腔、鼻咽及头颈部放疗或化疗后等）。吞咽困难是卒中后常见并发症，有报道30-65%急性卒中患者可检出吞咽困难，还有报道57-73%卒中患者发生吞咽困难，其中小部分患者临床上表现为“无症状”吸入食物或液体即安静误咽（silentaspiration）。吞咽障碍常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水和营养不良等危害。

一、评估

1）床旁评估

1.EAT—10:有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征;与饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性。

2.反复唾液吞咽试验:是一种评估反复吞咽的能力、与误咽的相关性高、较为安全的筛查检查?。

3.洼田饮水试验:通过饮用30ml水来筛查患者有无吞咽障碍，并可反映其严重程度，安全快捷。

4.染料测试:对于气管切开患者，可以利用食物色素进行测试，是筛检有无误吸的一种方法。

2）仪器评估

临床上常用的成熟的器械评估方法主要是视频透视吞咽检查(videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)和纤维内镜吞咽功能检查(fibreopticendoscopicevaluationofswallowing，FEES)两种的方法。

1、VFSS：在X线透视下，运用功能性定量的液体、糊状液体和固态钡剂，通过正位和侧位动态图像，观察口、咽、食管的活动，并测量一些参数，帮助语言言语治疗师发现吞咽障碍的异常原因并制定相应的治疗方案。

VFSS检查所采用的吞咽物质包括液体（稀钡：水50ml+钡剂5g），粘稠液体（水50ml+2.5g增稠剂+钡剂5g），糊状食物（水50ml+增稠剂5g+钡剂5g）和需要咀嚼的固体食物（蛋糕+糊状钡剂）。一般包括3ml、6ml和10ml的量。

检查指标有：是否咀嚼困难、是否溢出口外，在口中滞留、口腔顶部有无残留物、口期时长OTT、咽期起始延迟PDT、喉前庭关闭起始时间ILC、喉前庭关闭持续时间LCD、喉入口是否渗入，是否误吸入气管、环咽肌是否开放、咽期时长PPT、会厌谷、梨状窝是否有钡剂滞留和咽壁是否有残留等。

2、FEES：纤维内镜的探头从鼻腔通过鼻咽进入咽喉部，患者吞咽染色的食物或与口腔分泌物颜色不同的食物，以观察患者的吞咽情况。纤维内镜能够观察吞咽前和吞咽后的情况，包括咽期起始延迟、吞咽后食物残留在会厌谷和梨状窝的情况以及吞咽前或后的误吸，但不能观察到吞咽中的情况。

二、治疗

（1）间接治疗策略

1）Shaker训练法（Shakerexercise/headliftexercise）

对于环咽肌开放减少及舌骨上肌群肌肉力量弱的患者可以使用Shaker训练法。Shaker训练法能增加舌骨上肌肉强度来使舌骨喉复合体向前运动能力增强,增加促使食管上括约肌开放的力量，降低下咽腔内的压力，从而使食团通过食管上括约肌时的阻力减弱提高食团的转移，改善吞咽后食物残留与误吸。

Shaker训练法治疗环咽肌失迟缓有效率为63%，但是训练时要求患者者仰卧于床上，尽量抬高头但肩不能离开面，眼睛看足趾。头抬到最高位时保持60秒，做3次，每做完一次都有60秒的休息时间。

2）口面、下颌和舌的运动

下颌运动训练能够促进咀嚼功能，可采用被动和主动运动。口唇运动训练，让患者交替进行展唇和圆唇运动、鼓腮、紧闭口唇练习以及抿住压舌板等运动。

舌的运动训练分为舌的力量训练及舌的灵活性训练。可以采用：压舌板抗阻法、左右推纱布法、舌左右伸展运动和舌根后缩运动等。

3）导管球囊扩张术是在20世纪80年代中期发展起来的介入技术，其操作简单、损伤小。我国窦祖林教授等将导尿管率先应用于环咽肌失弛缓导致的吞咽障碍中，通过牵拉环咽肌、刺激脑干反射弧及大脑皮质控制系统，达到治疗作用。

4）感知觉刺激是吞咽治疗技术中常用的治疗手段。吞咽前在腭舌弓给予冰酸刺激,可以提高口咽对食团感知觉的敏感度,通过刺激脑干的激活系统,提高腭舌弓对食物的感知,能够改善咽期吞咽启动延迟的问题。

5）重复经颅磁刺激是这几年研究的热点内容，不少研究表明通过改变脑的兴奋性诱导脑可塑性的改变，结合吞咽训练对吞咽功能的恢复有效，目前正处于临床研究与初步应用阶段，并没有广泛应用于临床。

（2）直接治疗策略

1）食物性状调整

1、摄入液体的调整：根据吞咽造影检查结果，针对咽期启动延迟饮水呛咳的患者，可以加增稠剂将液体调稠，减少误吸和呛咳的机会。

2、食物质地调整：根据评估结果来选择食物质地，如软食、切碎的食物、爽滑的浓流质、稀流质等;

3、一口量的调整：选择利于患者食团形成、食团向咽腔推送以及顺利进入食管的一口量，一般进食一口量以5~20ml为宜。

2）特定吞咽方法

1）前低头位（chindown/chintuck/HeadFlexion）

早在年就已经提出通过前低头位姿势调整可以减少舌根与咽后壁的距离；会厌与咽后壁的距离以及会厌与杓状软骨的距离，从而增加吞咽的安全性。TerréR等人通过对47名神经损伤患者吞咽障碍的康复研究发现前低头位吞咽可以减少患者的咽部残留、缓解环咽肌失弛缓及咽期起始延迟的问题，并且发现前低头位姿势防止吞咽中误吸比防止吞咽前误吸更好。有研究表明低头位吞咽姿势调整对于轻度及中度吞咽困难患者疗效更佳，而对于重度吞咽困难的患者帮助不大。

2）转头（HeadRotation\HeadTurn）

将头转向患侧，可以扭转咽部及关闭患侧咽部，所以食物可以由较正常的一侧流入。转头位姿势调整主要针对单侧咽和（或）喉功能减弱及环咽肌开放减少的病人。适用于单侧咽壁受损或单侧声带麻痹者，对于后者转头可以将患侧推向中线以增加闭合。在转头时患者转头对侧的食管上括约肌向下的压力增加，以此可以增加食管上括约肌开放的程度及时长。

3）声门上吞咽（supraglotticswallow）

要求患者在吞咽前和吞咽过程中屏住呼吸，吞咽后迅速咳嗽。原理是：屏住呼吸使声门闭合，声门气压加大，吞咽时食团不易进入气管，吞咽后咳嗽可以清楚滞留在咽喉部的食物残渣。

4）门德尔松手法（MendelsohnManeuver）：该治疗方法主要针对喉上抬减弱及环咽肌开放时长减少的病人。该法通过让患者吞咽感受喉上抬并且保持数秒，来增加喉上抬的高度与力量，可以增加环咽肌开放的时间与宽度，避免误吸。这个治疗方法可以使患者喉上抬增加、环咽肌开放程度及时长增加、增加咽壁收缩、缩短咽期运送时长及增加舌根后推的力量。

相关案例说明

1、徐某，男，70岁，脑梗导致吞咽困难两月余，辅助检查：头颅MRI：脑干，左侧小脑新鲜梗塞灶，双侧半卵圆区、皮下区、基底节区腔梗灶，老年脑改变。

VFSS检查得：

稀钡

溢出口外，在口中滞留

少量口部滞留

口腔顶部有残留物

少量

会厌谷是否有钡剂滞留

无

梨状窝是否有钡剂滞留

无

喉前庭是否渗入

2%

是否误吸入气管

无

环咽肌是否开放

是

咽期起始迟缓PDT

是1.s

喉前庭关闭起始时间ILC

1.5s

喉前庭关闭持续时间LCD

0.s

咽壁是否有残留

无

咽期时长PTT

1s

稠钡

溢出口外，在口中滞留

1%

口腔顶部有残留物

是3%

会厌谷是否有钡剂滞留

3%

梨状窝是否有钡剂滞留

无

喉前庭是否渗入

是5%

是否误吸入气管

无（吞咽后声门上残留）

环咽肌是否开放

开放

咽期起始迟缓PDT

7.14s

喉前庭关闭起始时间ILC

7.93s

喉前庭关闭持续时间LCD

0.s

口期时长OTT

2.s

咽期时长PTT

0.s

喉上抬距离

1.63cm

咽壁是否有残留

少量口部滞留

沾钡面食

咀嚼困难

无

溢出口外，在口中滞留

无

口腔顶部有残留物

无

会厌谷、梨状窝是否有钡剂滞留

会厌谷20%

是否有误吸入气管

无

喉入口是否渗入，环咽肌是否开放

无，开放

口期时长

2.85s

咽期时长

0.s

咽期起始迟缓

4.07s

咽壁是否有残留

无

临床印象：

1、咽期启动延迟问题严重，有多次无效喉上抬。

2、口期时长增长，舌根后缩能力减弱。

3、正常头位时喉上抬不充分。

吞咽功能诊断：

吞咽功能等级3级，仍需鼻饲，可少量经口吞咽糊状食物。

治疗方案：

1、增加吞咽感知觉刺激（冰刺激、气脉冲、冰水漱口、吞咽小冰块）

2、舌根力量训练。

3、咽部肌肉力量训练。

经过一个月的治疗后，患者再次进行VFSS检查结果如下：

稀钡

溢出口外，在口中滞留

无

口腔顶部有残留物

无

会厌谷、梨状窝是否有钡剂滞留

无

是否误吸入气管

无

喉入口是否渗入，环咽肌是否开放

5%渗透

咽期起始迟缓

3s

咽壁是否有残留

无

稠钡

溢出口外，在口中滞留

无

口腔顶部有残留物

无

会厌谷、梨状窝是否有钡剂滞留

无

喉入口是否渗入，环咽肌是否开放

是开放

是否误吸入气管

无

口期时长

0.s

咽期时长

0.s

咽期起始迟缓

4s

咽壁是否有残留

无

沾钡面食

咀嚼困难

无

溢出口外，在口中滞留

无

口腔顶部有残留物

无

会厌谷、梨状窝是否有钡剂滞留

会厌谷3%

是否有误吸入气管

无

喉入口是否渗入，环咽肌是否开放

2%有渗入

口期时长

1s

咽期时长

0.8s

咽期起始迟缓

3.2s

咽壁是否有残留

无

临床影像：

1、咽期起始延迟问题仍严重

2、咽部力量减弱问题改善

吞咽功能诊断：

FOIS6级，可以经口进食，但是饮水仍然会出现呛咳。

吞咽康复治疗：

1、加强感知觉刺激。（增加深咽刺激法）

2、采用小口、低头吞咽，饮水需要采用声门上吞咽。可以在水中增加适量增稠剂减少呛咳。

患者在后续的生活中先采用ml水加入1勺增稠剂（该患者使用的是奥特顺咽，广州）进行日常饮水，随着患者的吞咽功能逐渐好转，逐渐减少增稠剂的使用量，大约在第二次VFSS检查后的一月之后可以饮用不加增稠剂的清水。

万萍副教授副主任医师

周四上医院耳鼻喉科专家门诊；

周医院耳鼻喉科嗓音专病门诊；

周医院康复科言语门诊；

周六上医院言语听力康复特需门诊。

万萍，言语听觉科学博士，系上海中医药大学康复医学院言语听觉康复教研室主任，副教授，硕士生导师，医院耳鼻咽喉科副主任医师。

中国康复医学会康复治疗专业委员会言语治疗学组副主任委员；主编《嗓音保健》一部，医院校康复治疗专业十二五规划教材“言语治疗学”，十三五规划教材“言语科学基础”，“言语治疗学”，“言语康复实训技能”；曾参与国家级、省部级科研项目3项，主持市教委研科研项目2项、浦东新区卫生局重点学科群子项目1项；在国内相关核心刊物中发表论文20余篇，SCI论文3篇，擅长诊治嗓音障碍、吞咽障碍、失语症、脑外伤发声障碍、构音障碍、儿童语言发育迟缓、腭裂、口吃等，已取得较好的社会效益。

PingWan,associatedprofessor,Ph.D,thedirectorofteachingandresearchdepartmentinShanghaiUniversityofTCM.Asthechiefeditor,Ipublished3books:“voicecare”,“SpeechTherapyScience”,“SpeechrehabilitationPractice”.Ihavetakenpartinthe3researchprojectsatnationallevelandprovincialandministeriallevel,andheldthe2projectsofmunicipaleducation.Published20articlesormoreinthekeynationaljournals,3articlesofSCI.IamgoodatdoingassessmentandtherapyofVoicedisorder,dysphagia,Motorspeechdisorder,Aphasia,articulationdisorder,languageretardation,etc,gettingafavorablereception.

受教育经历

/5/21-/8/8：美国杜肯大学Rangos健康学院康复研究访问学者

/02/12–/02/19：美国彼兹堡大学健康与康复学院言语吞咽康复研究

5/09–8/06：华东师范大学，言语听觉康复科学系，博士。

2/09—5/06：华东师范大学，言语听觉康复科学系，硕士。

/09—/07：毕业于江西省赣南医学院临床专业，学士。

万萍研究工作经历

—12：主持上海市教委预算内项目“急性缺血脑梗塞梨状窝滞留神经病理机制研究”，在研阶段；

—：主持华东师范大学言语听觉国家教育部重点实验室横向课题“30

例高中教师嗓音健康问题分析与康复治疗”，在研阶段；

—12：主持上海中医药大学康复医学院命名课题“针刺廉泉穴治疗脑卒

中吞咽障碍疗效研究”，论文撰写阶段；

/01—/12：主持浦东新区卫生系统重点学科群子课题“口咽期吞咽障碍康复

治疗的临床决策研究”（PWZxkq-01），病例收集完整，论文撰写阶段。

/01—/12：主持上海中医药大学杏林学者项目“急性脑梗塞患者咽期吞咽障

碍中西医结合康复模式建构研究”（R），论文撰写阶段。

/04—/03：主持上海市教委预算内项目“脑性瘫痪儿童言语障碍分析及康复

治疗研究”（JW18），目前已结题。

/01-至今：上海中医药大学，康复医学院，副教授，主要从事嗓音吞咽康复研究

工作。

8/07—/12：参与黄昭鸣教授主持的"十一五"国家科技部支撑项目“聋儿康复

多媒体课件编辑平台及训练设备研发”（8BAI50B00），目前已顺利结题。

主要论著

1.期刊论文

张奕雯，唐俊，金星，万萍等.听障儿童嗓音问题的康复治疗进展研究.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.,30(17):-

唐俊，万萍，陈旭辉，等.关于中小学教师嗓音障碍及其康复介入的研究进展.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.,30（1），84-87

PingWan,XuhuiChen,LequnZhu,etc.DysphagiaPostSubcorticalandSupratentorialStroke.Journalofstrokeandcerebrovasculardiseases，Jan.,25(01):pp74-82

万萍，陈旭辉，祝乐群，鼻咽癌放疗后吞咽障碍1例，临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，第26卷，07期，-页，.4

万萍，Ding.Ruiying*，祝乐群等，X光动态吞钡透视在口咽期吞咽障碍康复治疗的临床决策研究，中国康复理论与实践，第17卷，第12期，-页，.12

XuhuiChen,PingWan*,YabinYu,etc,TypesandTimingofTherapyforVocalCordParesis/ParalysisafterThyroidectomy:ASystematicReviewandMeta-Analysis,JournalofVoice,Nov.,28(6):-

PingWan,KexingSun*,ZhaomingHuang，Massageandvocaltraininginacaseofspasmodicdysphonia，NeuralRegenerationResearch，5(23):-，

2.专著

万萍主编，《言语治疗学》，人民卫生出版社，20万字，。

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