外科新技术如何做型内镜下鼻咽癌切除

2022-4-18 来源:本站原创 浏览次数:

如何做Ⅲ型内镜下鼻咽癌切除术?

薛凯1,张焕康1,刘全,宋小乐,赵可庆,于华鹏,顾晔,孙希才?,余洪猛?

耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊,第27期,(27)

01

前言

对于复发性鼻咽癌,AJCC8th诊疗指南对于中线区域rT1、rT2病变可行手术治疗,对于rT3、rT4局部晚期复发的肿瘤列为手术禁忌。CSCO鼻咽癌诊疗指南指出对于能手术切除的可考虑手术,同时又认为对于局部晚期rT3、rT4的肿瘤难以达到手术全切,故不主张手术治疗。复旦EENT鼻科团队荟萃分析研究表明,内镜手术相比于开放手术,可获得更好的生存获益[1]。和放疗相比,鼻内镜手术组患者的生存率更高[2],同时可以避免再程放疗引起的颅神经损伤、放射性骨坏死及大出血等严重的并发症[3]。

本文在我院鼻颅底外科团队提出的鼻咽癌Ⅰ~Ⅳ型手术分型[3]的基础上进行优化(表1),对Ⅲ型鼻咽癌手术切除范围、临床解剖、手术方法、修复重建及预后等方面进行阐述。

表1.内镜下鼻咽癌切除术的手术分型优化

02

Ⅲ型内镜下鼻咽癌切除术范围:

Ⅲ型内镜下鼻咽癌切除术边界:前界和上界同Ⅱ型鼻咽癌切除术;下界可至硬腭水平以下;向外可侵及所有颅外结构,包括海绵窦、眶上裂及眶尖、中颅底的骨质(硬脑膜外)、颞下窝结构及腮腺等;后界至颈椎骨质。(图1、2)

Ⅲ型内镜下鼻咽癌切除术适用于向外侧侵犯至中颅窝底、颞下窝、向后侵犯颈椎的复发性鼻咽癌,对应于侵犯翼外肌的rT2期、侵犯中颅底和颈椎的rT3期以及未侵及颅内的rT4期病变。

图1新鲜灌注尸头冠状位解剖标本。红色虚线、绿色虚线和蓝色虚线分别为I型、II型和Ⅲ型内镜下鼻咽癌切除术界限,其中蓝色虚线外侧界对应颞下颌关节所在矢状面。(本图片为余洪猛鼻科团队原创,如需使用请注明出处)

图2Ⅲ型内镜下鼻咽癌切除术影像学切除范围。a,b分别为水平位和冠状位CT上的切除范围;c,d分别为水平位和冠状位MRI上的切除范围。红色虚线、绿色虚线和蓝色虚线分别为I型、II型和Ⅲ型内镜下鼻咽癌切除术界限。

03

Ⅲ型内镜下鼻咽癌切除术手术方案:

颈内动脉的处理是该型手术的关键。对于术前影像学上和颈内动脉关系密切的肿瘤,选择在复合手术室进行手术。常规进行颈内动脉球囊闭塞试验(balloonocclusiontest,BOT),必要时术中留置动脉内导管护航。

该型手术通常需要经鼻联合经上颌窦前壁入路(柯-陆式)进入颞下窝和中颅窝底,暴露肿瘤的各个边界,遵循肿瘤切除原则切除病变(图3-5):

1、暴露肿瘤上界:主要涉及斜坡旁段、破裂孔段、岩骨段颈内动脉及海绵窦前壁的暴露。方法如下:以翼管为标志向后暴露破裂孔段颈内动脉,经蝶窦向外侧暴露斜坡旁段颈内动脉。去除上颌柱后显露眶上裂,向后追踪至侵及海绵窦的病变。沿翼突向外侧扩展,阻断上颌动脉,向上定位蝶骨大翼下表面即中颅窝底。磨除翼外板后显露卵圆孔和下颌神经主干。沿卵圆孔向后外显露脑膜中动脉和蝶骨棘。磨除中颅窝底骨质,暴露岩骨段颈内动脉。

2、暴露肿瘤后界:沿中颅窝底向后追踪至正常组织界限,切除椎前肌,必要时磨除斜坡及颈椎骨质。

3、暴露肿瘤外侧界:切除部分翼外肌,向外侧可显露至颞下颌关节及下颌骨升支。

4、暴露肿瘤下界:沿肿瘤的外侧界及后界向下逐步切除肿瘤,暴露咽旁段颈内动脉。肿瘤向下可至硬腭水平以下,必要时联合经口入路彻底切除肿瘤。

颅底重建:根据病变切除范围和暴露的结构不同选择不同的修复重建方法。对于术腔缺损小、仅局部颈内动脉暴露的病例,可选择带蒂的鼻中隔黏膜瓣修复。若多段颈内动脉暴露、颅底骨质大面积缺损或颞下窝组织缺损较大的病例则建议使用颞肌瓣修复。

图3冠状位尸头解剖图片。保留右侧翼内、外板及翼内、外肌。显露双侧颞下窝神经、肌肉及血管结构。

(本图片为余洪猛鼻科团队原创,如需使用请注明出处)

图4冠状位尸头解剖图片。磨除双侧翼突结构,切除双侧翼内肌、翼外肌、咽后壁黏膜及咽上缩肌,保留双侧咽鼓管,显露双侧咽旁段颈内动脉、颞下窝血管、神经及头长肌。(本图片为余洪猛鼻科团队原创,如需使用请注明出处)

图5冠状位尸头解剖图片。切除颈椎前肌肉,显露枕骨斜坡及第一颈椎骨质。磨除蝶窦外侧壁骨质后显露斜坡旁段颈内动脉,将咽鼓管向外侧牵拉,显露咽升动脉及双侧颈内动脉。(本图片为余洪猛鼻科团队原创,如需使用请注明出处)

04

Ⅲ型内镜下鼻咽癌切除术相关讨论:

Ⅲ型内镜下鼻咽癌切除术是在II型手术的基础上继续向外侧扩展至整个颞下窝区域,涉及多个分段颈内动脉的处理、颅底及颈椎骨质的磨除、颞下窝组织结构的切除及颅底修复重建,需要具备扎实的解剖知识、良好的硬件条件及娴熟的手术操作技巧才能开展此类手术。颅外段ICA的解剖定位及其处理是术中最重要的组成部分。MRA检查明确ICA有无变异、ICABOT试验及术中留置动脉内鞘管护航、术中器械的合理使用以及术中超声多普勒的使用是避免ICA损伤引起致命性并发症的有效措施。

回顾我科于年1月至年4月接受Ⅲ型内镜下鼻咽癌手术的40例患者,术后2年总体生存率为68%,预后良好。

05

典型病例展示

1、病历资料:患者男性,40岁,鼻咽癌放化疗后3年,发现左鼻咽肿物8个月入院。

2、术前影像学检查(图6):

图6术前MRI检查,见病变累及鼻咽部左侧、左咽旁间隙、椎前肌及中颅窝底,病变和斜坡旁段、破裂孔段及咽旁段颈内动脉关系密切。

3、术中所见(图7):

图7手术过程及术中所见。

4、术后影像学检查(图8):

图8术后MRI检查,见病变彻底切除,术腔填塞完好。

06

手术视频

扫码立即观看手术短视频

长按

转载请注明:
http://www.szcalo.com/byaby/1030230.html
  • 上一篇文章:

  • 下一篇文章:
  • 网站首页 版权信息 发布优势 合作伙伴 隐私保护 服务条款 网站地图 网站简介
    医院地址: 健康热线:
    温馨提示:本站信息不能作为诊断和医疗依据
    版权所有 2014-2024
    今天是: