头颈风暴佟志勇晚期复发鼻咽癌的颈内动脉重

部分鼻咽癌患者在接受放化疗治疗后可能出现复发，针对晚期复发鼻咽癌可能需要接受鼻内镜下切除手术，这类患者的颈内动脉破裂或闭塞可能导致患者死亡或瘫痪。中国医院神经外科佟志勇教授在《头颈风暴》专栏中，就“晚期复发鼻咽癌的颈内动脉重建策略”这一话题进行了全面的讲解。

晚期复发鼻咽癌与颈内动脉鼻咽癌多为低分化鳞癌，放化疗是其最常用的疗法。10%～15%的鼻咽癌放化疗后可能出现复发，这类晚期复发鼻咽癌（T3及T4）患者可实施挽救性内镜鼻咽癌切除术。然而T3及T4复发鼻咽癌常常侵犯颈内动脉给肿瘤全切带来巨大挑战（图1）。术中、术后均存在颈内动脉爆裂、出血的风险。复旦大医院王德辉教授团队进行的回顾性研究探讨了挽救性内镜鼻咽癌切除术治疗晚期复发鼻咽癌的疗效[1]。

图1.累及左侧颈内动脉的晚期复发鼻咽癌

该研究纳入年1月～年12月期间例晚期复发鼻咽癌（T3，T4）患者，术前肿瘤侵犯颈内动脉41例（34.2%），定义肿瘤边缘至颈内动脉小于5mm可视为肿瘤侵犯颈内动脉。内镜鼻咽癌切除术后39例患者（32.5%）肿瘤消失（鼻内镜检查和增强磁共振检查），41例患者（34.2%）带瘤生存，40例患者（33.3%）死亡。1年、2年和3年总体生存率分别为81.1%、67.1%和55.2%；1年、2年和3年无进展生存期分别为54.7%、37.3%和29.4%。详细分析40例（33.3%）死亡患者：19例肿瘤进展；15名术后颈内动脉出血而死亡；1名死于脑梗死；3名因肺转移而死亡；1名因颅底坏死而死亡；1例死于脑坏死。

影响总体生存期的独立预后因素：年龄、BMI、T分期、肿瘤坏死、肿瘤侵犯颈内动脉。肿瘤侵犯颈内动脉的患者41例（34.2%）。复旦大医院鼻科团队率先将颈内动脉栓塞、搭桥及覆膜支架置入等创新技术应用于切除侵犯颈内动脉的肿瘤。

在其治疗策略的创新方面，部分患者在手术前接受了颈内动脉球囊闭塞试验（BOT试验）：对于BOT试验阳性，颈外动脉和大脑中动脉搭桥手术，两周后行肿瘤切除；BOT试验阴性，颈内动脉栓塞，内镜手术切除病变，切除相关颈内动脉。分析肿瘤侵犯颈内动脉的患者共41例（34.2%）得出：颈内动脉侵犯并栓塞患者的3年生存率为%，通过BOT者，最终颈内动脉栓塞的13例患者中1例栓塞后脑梗死；颈内动脉侵犯（未栓塞）患者的3年生存率为15.7%，未检查BOT或未通过BOT的28例，15例术后颈内动脉出血而死亡，1例死于脑梗死。

先前的放疗病史和手术创伤对颅底的血液供应造成很大的影响，术后很容易发生术腔感染，可导致致命的颈内动脉出血。颈内动脉栓塞也可以预防术后颈内动脉破裂。在本研究中，无颈内动脉侵犯、颈内动脉侵犯、颈内动脉侵犯并栓塞患者的3年生存率分别为65.1%、15.7%和%。

最终研究结论：对于有颈内动脉侵犯的晚期复发性鼻咽癌患者，通过BOT患者，术前行颈内动脉栓塞治疗，具有较好的预后；未检查BOT或未通过BOT（28例）颈内动脉侵犯患者的3年生存率为15.7%。

晚期复发鼻咽癌与颈内动脉重建技术

晚期复发鼻咽癌与颈内动脉重建技术包括以下几种：

1、介入栓塞：颈内动脉、颈外动脉（图2）；

2、覆膜支架：颈内动脉、颈总动脉（图3）；

3、低流量搭桥：颞浅动脉-大脑中动脉M4搭桥，旷置颈内动脉；

4、高流量搭桥：颈动脉-桡动脉/大隐静脉-大脑中动脉M2搭桥，旷置颈内动脉。图2.介入栓塞技术治疗鼻出血（A-B：ONYX液体胶栓塞颈外动脉；C-D：弹簧圈栓塞颈内动脉）图3.覆膜支架处理颈总动脉

介入手术治疗头颈部肿瘤放疗后颈动脉爆裂

医院的一项研究[2]回顾性评价了介入手术治疗头颈癌患者放疗后颈动脉爆裂综合征（Post-irradiatedcarotidblowoutsyndrome，PCBS）的情况，共纳入96例患者，40例颈外动脉介入栓塞；38例颈总动脉和颈内动脉介入栓塞；18例颈总动脉和颈内动脉覆膜支架植入。所有病例手术马上成功止血，但介入治疗患者生存率22/96（22.9%）仍较低（表1）。介入栓塞手术技术并发症率较高：1、介入栓塞颈外动脉：1/40例，2.5%，脑梗死；2、介入栓塞颈总动脉和颈内动脉：9/38例，23.7%（4例急性脑梗死，3例迟发脑梗死，1例迟发脑脓肿，1例球囊由皮肤瘘口排出）；3、颈总动脉和颈内动脉覆膜支架：9/18例，50.0%（2例急性脑梗死，7例迟发支架内狭窄或闭塞；P＝0.）；

术后再出血率：

1、介入栓塞颈外动脉：14/40例，35.0%；2、介入栓塞颈总动脉和颈内动脉：5/38例，13.2%；

3、颈总动脉和颈内动脉覆膜支架：7/18例，38.9%（P＝0.）。

技术并发症

再出血

生存

急性PCBS

15/47（31.9%）

18/47（38.3%）

11/47（23.4%）

渐进性PCBS???????????????????????

???????????????????????4/49（8.2%）

8/49（16.3%）

11/49（22.5%）

P值

0.

0.

0.

表1.介入技术治疗头颈部肿瘤放疗后颈动脉爆裂研究结果

低流量搭桥治疗浸润颈内动脉的复发鼻咽癌

南方医院赵洲洋等进行的一项回顾性分析评估了旁路移植术在复发性鼻咽癌合并颈内动脉侵犯患者中的临床疗效[3]。22例旁路移植术中：低流量搭桥17例，将颞浅动脉和大脑中动脉进行单搭桥/双搭桥/三搭桥，其中2例死于鼻出血，3例脑梗死，1例死于肺炎，可见低流量搭桥的止血和脑灌注均存在不足的缺陷；高流量搭桥5例，1例死于鼻出血。

高流量搭桥在鼻咽癌放疗后颈内动脉爆裂治疗中的应用

医院吴平安等进行的一组病例报道[4]，共9例鼻咽癌放疗后颈内动脉出血：颈动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥7例（77.8%）；颈动脉-大隐静脉-大脑中动脉搭桥2例（22.2%）；搭桥术后，二期切除肿瘤和皮瓣修复3例（33.3%）。9例患者治疗结果：没有再出血，没有脑梗死，5例死于晚期肿瘤，4例生存。中位总生存22.1个月，1年生存率75%，2年生存率30%。

高流量搭桥＋经颅面入路切除术在晚期复发鼻咽癌放疗治疗中的应用

医院的一项前瞻性研究[5]，纳入28例T3和T4期鼻咽癌患者（颈总动脉10例，颈外动脉16例，颈内动脉2例），肿瘤包绕颈内动脉颈段度，或者毗邻颈内动脉岩段，均行颈动脉-桡动脉-大脑中动脉M2搭桥，术后10～14天后经颅面入路切除鼻咽癌。术后并发症：桡动脉痉挛术中2例，术后8天1例；面神经损伤2例，3个月后恢复；脑缺血和出血无。平均随访42.6个月，局部复发17.8%，五年生存率52%。研究人员考虑到球囊阻断试验可能造成的并发症及其假阴性结果，放弃搭桥手术前的球囊阻断试验。其他针对搭桥手术前的球囊阻断试验中提到，该试验的并发症发生率约3.7%～7%不等[6,7]。晚期复发鼻咽癌的颈内动脉重建策略

术前肿瘤侵犯颈内动脉，肿瘤边缘至颈内动脉小于5mm的患者建议进行颈内动脉重建。第一次手术可以从颈部和颅内两方面同时旷置颈内动脉，同时进行颈动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥（图4），如果桡动脉长度不足或未通过Allen试验，移植大隐静脉。两周后，第二次手术通过内镜或颅面入路切除鼻咽癌。

应用颈内动脉重建技术治疗晚期复发鼻咽癌的难点：

1、患者不了解晚期复发鼻咽癌术中和术后颈内动脉爆裂和闭塞的风险；

2、患者难以接受开颅手术；

3、颅外-颅内高流量搭桥手术始于年，已有50年历史，属于第二代搭桥，技术成熟，但面临国内高容量、高质量的脑血管搭桥团队数量有限的实际困境。

图4.颈动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥术典型病例

总　结

晚期复发性鼻咽癌的内镜切除术后，颈内动脉破裂出血死亡率高。对于这类患者不推荐介入栓塞颈内动脉/覆膜支架植入术/搭桥术前球囊阻断试验/低流量搭桥。推荐疗效确切的高流量搭桥，之后二期手术切除鼻咽癌。

鼻咽癌的颈内动脉重建

晚期复发鼻咽癌的颈内动脉重建策略参考文献

[1]LiW,ZhangH,LuH,etal.FrontOncol.;11:.

[2]ChangFC,LuoCB,LirngJF,etal.PLoSOne.Oct6;10(10):e.

[3]ZhaoZ,HuangL,ChenJ,etal.AmJOtolaryngol.May-Jun;42(3):.

[4]吴平安,袁国艳,陆钊群,等.颅外-颅内血管搭桥术在鼻咽癌放疗后颈内动脉爆裂治疗中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,35(5):5:-.

[5]ChanJY,WongST,ChanRC,etal.HeadNeck.Apr;38Suppl1:E-12.

[6]TarrRW,JungreisCA,HortonJA,etal.SkullBaseSurg.;1(4):-4.

[7]OrigitanoTC,al-MeftyO,LeonettiJP,etal.Neurosurgery.Sep;35(3):-62;discussion-3.

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