鼻咽癌放疗术后吞咽困难评估及训练病例分享

病情简介

患者郑某某，男性，42岁。年因“鼻咽癌”在外院行鼻咽癌手术（具体不详），术后予放疗。年开始出现吞咽困难、反复肺部感染并进行性加重。.11.09因吃牛肉发生呛咳，出现呼吸心跳停止，行心肺复苏术、气管插管等抢救，20分钟后成功复苏，复苏术后吞咽困难加剧，无法经口进食，置入鼻饲管。.11.29以“鼻咽癌和心肺复苏术后吞咽困难、言语含糊”为主诉入院。

入院吞咽障碍评估

1、神清，精神稍差，MMSE：29分，颈部活动正常；

2、自主咳嗽缺失、自主清嗓缺失；

3、胃管留置，无法经口进食；

4、最长呼气时间4秒；

5、口唇闭合稍差，张口幅度3.5cm；

6、舌肌萎缩，舌活动幅度差，除伸舌可过齿2mm外上下左右不能

7、软腭稍萎缩上抬不足，咽反射迟钝；

8、吞咽造影可见流质浓流质糊状食物均有严重隐性误吸，环咽肌基本不开放。

9、内镜检查

入院主要存在问题

1.吞咽诊断：口腔期及咽期吞咽障碍，运动性构音障碍。

2.问题表：

①呼吸功能稍差

②口颜面功能减弱，唇、舌、软腭运动差，上咽腔圧力不足。

③喉部功能：声带水肿麻痹，气道保护功能减退。

④呕吐反射，咽反射减弱。

⑤吞咽动作偏小

⑥咽部功能异常：环咽肌开放小，会厌谷梨状窦残留多，咽缩肌群无力，流质，浓流质隐性误吸。

干预措施

呼吸功能训练：呼吸训练+咳痰训练

口颜面功能训练：

①舌被动牵伸+辅助下主动运动训练+言语训练

②舌肌舌面感觉刺激

③软腭抬升训练

咽反射重建训练：冰刺激+气脉冲训练

球囊扩张训练

门德尔松手法训练

项部等长收缩训练

吞咽肌低频电刺激

通过调制食物性状进行治疗性进食训练

使用增稠剂（饮水）

两周后，患者咳嗽能力加强，咽反射咳嗽反射稍好转，尝试给患者进口进食米粉，调成稀糊状，患者能咽下，并不呛咳，造影观察无误吸，有残留，第一天能进食50ml，第二天进食80ml，肺部CT复查炎症吸收、CRP、PCT正常，第三天进食ml并在12分钟内进食完毕，第4天进食ml，进食时间使用了10分钟，第五天每餐进食ml，进食时间20分钟内，连续进食5天，观察各项指标良好，拔除鼻饲管。安全宣教后经口进食调制食物。

四周后患者恢复经口进食、吞咽改善明显，年01月05日安排广州中山三院康复科专家远程会诊，专家认为患者营养状况仍教差，若不严格控制经口进食的食物性状仍有误吸风险，建议进一步完善上消化道动力学检查，采用IOE技术补充能量，回家后坚持自我锻炼，注意定期随访和门诊治疗。训练方面补充1、气道振动训练和呵气训练加强肺部廓清能力2、声门上吞咽法加强气道保护3、舌压抗阻训练及口腔低频电针训练。

医院康复医学科ST团队

医院康复医学科ST团队开展吞咽障碍诊断、造影评估、康复训练已有十余年历史，年成为中国吞咽障碍康复联盟首批加盟单位，沈敏海主任医师为中国康复医学会吞咽障碍康复专业委员会常委。年元月6日加入广州中山三院康复专科发展联盟，为吞咽障碍康复发展提供强大技术支持保障。

作者：曹昌炳

医院康复医学科ST治疗师长

毕业于赣南医学院曾到医院进修吞咽及言语治疗康复；擅长神经系统疾病引起的吞咽障碍、言语语言障碍的评估与治疗。

邂逅-医院

医院系以康复医疗为特医院，由龙钢院区与莲东分部二个院区共同组成。

▲院医院

▲莲东分院

龙钢院区开放床位张，目前全院拥有职工人，其中康复医师36人，康复治疗师人（含特教/幼教老师12人），康复护理人员84人，高级职称10人，中级职称19人。开设神经内科、康复医学科、医学影像科、内科、中医科、外科、MR室、CT室、脑血管彩超与脑电图室、肌电图与诱电位室、医学检验科等。

医院神经内科对各种神经系统疑难病进行诊断与治疗，在脑中风、帕金森病、眩晕、头痛、睡眠障碍、记忆障碍与痴呆、运动神经元病、周围神经病、各种神经痛（三叉神经痛、坐骨神经痛、疱疹后神经痛）等疾病形成独特的治疗与康复方法，吸引省内外大量患者前来就医。拥有成人康复及儿童康复二套康复治疗二级学科。

成人康复部包括成人康复评定室、运动疗法（PT）、作业疗法（OT）、语言治疗（ST）、假肢与矫形器、中医传统康复（针灸、推拿）等治疗性科室；以脑卒中早期康复、脑卒中综合康复、脑外伤及脊髓损伤康复、神经变性病康复（帕金森氏病、多系统萎缩、痴呆）、骨关节疾病康复（颈椎病、腰突症、骨性关节炎）等项目为医疗特色。

莲东儿童康复部建筑面积平米，内设康复评定室、儿童神经行为评定室、脑瘫及运动障碍康复、智力及语言康复、孤独症康复、聋儿语训、作业治疗、福乐幼儿园等科室；以儿童脑瘫康复、儿童运动发育迟缓康复、儿童精神发育迟滞康复、儿童语言发育迟缓康复、孤独症及各种因儿童神经系统疾病及外伤造成的功能障碍为医疗特色。医院是市、区二级医保、农保、医院。年被省政府授予福建扶残、助残先进集体荣誉称号。

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