他山之石鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床

王成硕张罗

首都医科医院耳鼻咽喉头颈外科和过敏科

北京市耳鼻咽喉科研究所鼻病研究北京市重点实验室

简介

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(sinonasalinvertedpapilloma,SNIP)是鼻腔和鼻窦最常见的良性肿瘤之一。

自年以来不断有新的SNIP分期出现，但均未能很好地与手术难度和预后相结合。

就SNIP的鼻内镜外科治疗而言,彻底切除肿瘤根基部进而降低复发率是最为重要的诊疗目标。

本文总结并对比了既往7个不同的SNIP分期，并着重提出以肿瘤根基部位置为导向的新的SNIP临床分期。

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤源于Schmeiderian上皮。

是发生在鼻腔和鼻窦的最常见的良性肿瘤之一发病率为0.74/10万,约占全部鼻腔和鼻炎肿瘤0.5%4.0%对病变进行临床分期是SNIP诊疗的必要步骤。

合理的病变分期体系有助于判定疾病严重程度选择手术术式和预判术后疗效同时方便不同医疗机构和术者间对比治疗效果。

本文归纳了国外近50余年来的SNIP临床分期体系，重点介绍我国学者最近提出的分期方法。

分期历史

(一)Skolnick分期

Skolnick分期于年问世。

是第一个SNIP临床分期，由美国的Skolnik等)在分析了33例患者的基础上提出。

此后德国的Schneider(年)和Schwab(年)也分别提出了相似的分期体系。

上述分期均借鉴了肿瘤的TNM分期体系，根据病变累及的范围分期,

将局限于鼻腔的病变定义为T1病变

将超出鼻腔鼻窦界限的病变定义为T4病变

将不同程度累及鼻窦的病变定义为T2或T3病变。

(二)Krouse分期

Krouse分期于年问世，是内镜手术技术用于SNIP治疗后应用最广泛的分期体系。

由美国的Krouse在综述30年(-年)SNIP手术疗效的基础上，根据病变在内镜和影像检查(CT和MRI)累及的范围进行的分期。

(三)Han分期

Han分期于年问世，由美国的Han等分析了37例患者病变的根基和范围后提出。

本分类除外了Krouse分期所包含的恶性病变，希望有助于临床医生根据不同病变类型选择相应的术式治疗，但无法预测治疗的效果。

(四)Kamel分期

Kamel分期于年问世，

由埃及的Kamel等在分析70例SNIP手术疗效的基础上提出，根据病变根基部的位置分期。

(五)Cannady分期

Cannady分期于年问世，由美国的Cannady等在综述20年(—年)内镜手术疗效的基础上，

发现Krouse分期中TI和T2病变的术后复发状况差别不大，从而合并了上述分期，

同时除外了恶性病变而提出的新分期，希望有助于预测术后疗效。

分期对比研究

SNI分期的主要目的是区分患者的严重程度，进而根根病情选择应用的手术方式，同时希望能够预测疗效。

术后病变复发率是评价疗效的主要指标。

一般来说，复发率随构成变严重程度的提升而升高，同时受到随访时间的影响，

随访时间延长，复发率也会升高，特别是随访3年以上的患者GasCbreizo等分析了79例原发SNIP患者，

对比不同分期患者复发率的分布情况，发现针对不同Krouse分期和Camndy分期，复发率呈现随分期进增而升高的合理分布，

而不同Han分类患者的复发率未见显著差异.表明后者的合理性不及前两个分期。

Kim等0的多中心研究平均随访时间超过3年，对比了例SNIP患者分别采用Krouse分期Canmady分期和IOikawa分期后的复发率，结果显示,

3个分期系统中患者的复发率在不同分期内均无显著差异,表明3个分期体系的合理性可能存在欠缺。

该研究还发现病变根基部位于不同解剖部位的复发率有显著差别，但并未就此进行深人研究和探讨。

综合以上主要研究结果发现:

(1)Krouse分期是目前临床最常用的分期标准，随后的Cannady分期和Oikawa分期均来源于Krouse分期

(2)多数分期依据的是病变整体累及的解剖部位，只有Kamel分期依据的是病变的根基部位

(3)不同分期均基于回顾性研究的数据，结合作者的临床经验,最终将鼻腔鼻窦的主要解剖部位进行主观划分,其合理性有欠缺

(4)将恶性病变纳入分期体系将显著影响术后复发率，与良性病变混合在一起分期的科学性不足,这是Krouse分期的主要缺陷

基于病变根基部位置的分期

此前的分期多依据病变整体所在的解剖部位，仅有Kamel分期依据病变根基部的解剖部位，

但由于所分析的病例不多(70例)，其根基部大多位于筛窦和上颌窦，因而其分期依据的解剖部位仅涉及鼻腔、鼻腔外侧壁和上颌窦

在首先进行的回顾性研究中，

作者分析了例SNIP患者，研究内镜下判定病变根基部所在的解剖部位和内镜手术后3年的复发率之间的关系，

经过对病变根基部解剖部位的聚类分析将患者分为4期，同时提出了与分期相对应的手术术式。

在接下来进行的前瞻性多中心验证研究中，共有例患者完成研究，术后平均随访时间超过5年。

术者根据术中内镜下对病变原发部位的判定选择相应的术式，

复发率为6.4%,其中第1~4期患者的复发率分别为0.4%、13.4%和36.4%，

呈现显著的复发率随分期增长的趋势，虽然4期患者数量较少(11例)，但复发率是考察分期是否合理的指标之一，

提示了分期的合理性，后续会进一步积累样本量进行验证。

基于病变根基部位置的分期是首个由中国学者提出的基于SNIP根基所在解剖部位的完整临床分期，

与相应的手术术式相对应，经过超过例的大样本前瞻性多中心研究验证，长期随访的复发率仅为6.4%,

其科学性得到初步验证，有待进一步临床普及和深入研究。

温馨提示

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