科普鼻咽癌
2018-8-28 来源：本站原创 浏览次数：次概述
鼻咽癌不同于其它头颈部恶性肿瘤，具有独特的流行病学特征，不同人种和不同地区之间的发病率和死亡率有很大差异。在欧美和大洋州国家鼻咽癌的发病率很低，低于每年10万分之一，而在中国和东南亚很常见。鼻咽癌的病因仍不是十分清楚，很可能是多方面的，可能与遗传易感性、EB病毒感染、环境以及饮食等因素有关。
鼻咽癌概述鼻咽癌不同于其它头颈部恶性肿瘤，具有独特的流行病学特征，不同人种和不同地区之间的发病率和死亡率有很大差异。在欧美和大洋州国家鼻咽癌的发病率很低，低于每年10万分之一，而在中国和东南亚则很常见，侨居加拿大、美国、澳大利亚、古巴、东南亚地区的华侨的鼻咽癌发病率远高于当地人。因此，有人把鼻咽癌称为“中国人的病”。研究还发现，鼻咽癌的发病有家族聚集现象。男性较女性发病率高。在我国鼻咽癌的发病率存在地区差异，南方较高，特别是广东省的部分地区，每年可达30～50/10万。最近，北方的发病率也有增高的趋势，特别是青少年发病率要高于广东等高发地区。鼻咽癌的病因仍不是十分清楚，很可能是多方面的，可能与遗传易感性、EB病毒感染、环境以及饮食等因素有关。
哪些现象是鼻咽癌发出的信号呢?
就病人自我感觉而言可以出现的症状主要有鼻堵、血涕、耳鸣、耳聋、头痛、面部麻木和复视。通过病人的视觉或触摸，以及医生对其进行体检可以发现的体征主要有颈部肿块、鼻咽肿物、颅神经损害。
鼻咽腔内肿瘤逐渐增大可以堵塞后鼻孔，出现单侧或双侧鼻堵症状。同时，因肿瘤毛细血管丰富，生长快，也常常出现表面糜烂渗血，因此，鼻咽癌出现的血涕通常为涕中带血或回吸性血涕，尤其以清晨起床后回吸性血涕更为多见。偶尔，由于肿瘤生长过快，瘤组织大块坏死脱落或出现深大溃疡，引起口鼻大出血。病人出现鼻部症状时常伴有粘膜充血和合并感染，抗炎治疗后上述症状有所减轻，然而，这种减轻是短暂的，症状仍会进行性加重，部分鼻咽癌患者有误诊为慢性鼻咽炎而反复抗炎治疗的病史。
鼻咽癌多发生在鼻咽的侧壁，肿瘤增大引发咽鼓管通气及内耳淋巴液循环障碍，鼓室负压，可出现同侧的耳闷、耳聋和耳鸣，如果给予中耳积液抽吸治疗，上述症状常可以暂时改善，易误诊为中耳炎，但是，患者往往在短期内再次出现相同症状，如此反复终致鼓膜穿孔和耳道溢液。
70%的患者有头痛病史，主要表现为一侧的偏头痛。头痛的严重程度和对症治疗后能否缓解与病变侵犯的部位和程度有关。如合并感染时的头痛，抗炎治疗后可以减轻甚至消失，而侵犯颅底和神经则是进行性加重的，抗炎治疗不能缓解。
面部麻木和复视是肿瘤侵犯或压迫神经所致。面部麻木常为额面部蚁爬感，此外，还有触觉过敏或麻木。复视则为视物重影，严重者出现斜视。
鼻咽癌患者通过自身或他人检查发现异常现象最多的是颈部肿块，80%的患者有颈部淋巴结转移，其中一半为双侧颈部转移。鼻咽癌颈部淋巴结转移最常见的部位是在上颈部的耳垂下方和颈后区，肿物生长较快，可以在2～3个月内增大1倍以上，但也有发现肿块1年以上无明显增大者。肿块多为无痛性，早期不影响颈部的活动，常常不被病人重视，而到后期多个肿物融合固定，严重者头颈不能转动。
如发现颈部医院就诊，尤其颈部肿块在上颈部的耳垂下方和颈后区部位的，要做鼻咽镜检查。由医生检查确定，是否有鼻咽腔肿物和颅神经损害等。
这些鼻咽癌发出的信号病人是可以感觉到的，医院就诊过，但都是针对症状的治疗，等到反复出现症状并不断加重时才想到做进一步的检查，以至于延误了诊断和正确的治疗机会。
患者就治较晚的主要原因有两个方面：
1.病人缺乏有关鼻咽癌的知识，对鼻咽癌发出的早期信号不注意，自身出现的症状和体征持续时间很长，病情发展到晚期才去就诊。
2.患者出现的临床症状没有引起非专科医生的重视，没有进行针对性的检查，而是按照良性病治疗，延误了确诊时间。
因此，提高对鼻咽癌的认识，警惕鼻咽癌发出的信号，医院就诊，可以提高早期鼻咽癌的发现率，从而增加了病人根治的机会。
鼻咽癌以放射治疗为主
通过放射治疗有50%的病人可以存活5年以上。然而，鼻咽癌的5年生存率与临床分期有明显关系，病期越早，疗效越好。70%以上的早期鼻咽癌通过放射治疗得到治愈，晚期鼻咽癌则预后很差，即使是联合化疗，大多数病人还是死于局部进展和/或远处转移。遗憾的是，医院就诊的鼻咽癌病人大多已是中晚期。
鼻咽癌对放射治疗较敏感，早期预后较好。早期鼻咽癌因肿瘤小照射体积相应较小，因此损伤较低。而中晚期患者需要进行同期放化疗，而同期放化疗的毒性较大。因此，对于放射引起的副作用来讲，早期鼻咽癌要明显小于中晚期。
口腔干燥是鼻咽癌放疗后最常见的副作用，也是影响患者生活质量的最常见的问题，原因是放射线损伤了唾液腺，这在传统放疗尤为明显，三维适形放疗技术能够一定程度地降低涎腺的照射剂量。调强放射治疗(IMRT)通过调整每个射野的射线强度分布，从而达到使剂量分布更加符合临床的要求，即：给予肿瘤区更高的治疗剂量从而提高局部控制率，同时减少邻近危及器官的受照剂量来降低正常组织的损伤，IMRT在保护涎腺及减少口腔粘膜炎方面具有其明显的优越性。
头颈部的解剖结构复杂，有很多重要器官及组织如脑干、脊髓、视神经、晶体、腮腺等，这些重要器官都有一定的放射剂量的限制，超过限量就可能出现临床上不可逆的损伤，同时，许多重要器官与要治疗的肿瘤靶区紧密相邻。在传统放疗时，这种围绕靶区的剂量梯度限制了治疗剂量的给予，IMRT在保护脑干、脊髓和眼睛等方面也有独到的优势。
因此，对于鼻咽癌患者而言，早期诊断，采用先进的放疗技术有助于提高肿瘤控制率，从而改善患者的生活质量。相信通过全社会的努力，更多的患者能得到早期诊断和治疗，而绝大多数鼻咽癌可以得到彻底的根治，患者可以恢复健康人的生活。
致癌的危险因子遗传、生物和环境因素是鼻咽癌发生重要的相关因素，因此，只要具备这三种因素之一就属于癌症高危人群。
1、有肿瘤家族史的人群应该提高警惕，研究发现，鼻咽癌的发病有家族聚集现象。
2、研究发现，EB病毒感染与流行地区鼻咽癌的发生、发展和预后有明确的相关性。少部分高分化鳞癌的发生可能与人乳头瘤病毒感染有关。因此，有上述感染者应引起重视。
3、环境和职业因素，如长期接触有害气体、液体、粉尘(农药、苯煤焦油、机油等)，这些致癌物质直接刺激鼻粘膜;长期吸烟、被动吸烟及酗酒者;长期吃咸鱼、腌肉和熏烤食物者等也属于鼻咽癌高危人群。
预防与早期检测预防
“生活方式癌”是肿瘤学界提出的以警世人说法。欧洲儿童患癌症的病例逐年增加，其中17%的病例与现代生活方式和环境变化有关。由于癌症发生的主要因素存于人们的生活行为之中，因此，改变不良生活方式和饮食习惯，保持建立良好生活方式，保持健康心态，可避免近1/3恶性肿瘤的发生，在这个意义上可以说，癌症是可防可治的。
众所周知，肺癌与吸烟有关。其实，吸烟与多种癌症的发病相关，包括鼻咽癌，而且吸烟量越大、吸烟史越长，癌症的发病率就越高。戒烟是最重要的防癌措施，戒烟和不吸烟比其他公共健康活动更能够保护和延长生命。
增加运动，增强免疫力，生活规律，减少感冒与病毒感染的机会，及早治疗病毒感染。
生活方式与癌症关系密切，其中以饮食与癌症的关系最为密切。饮酒和长期食用腌制或霉菌污染的食品可以引发口腔癌、鼻咽、口咽、下咽、食道癌、胃癌和肝癌。大量摄入蔬菜、维生素(维生素A、B、C、E)和叶酸，减少脂肪饮食可以使患癌症的危险性降低。
1)合理的饮食可以预防和降低癌症的发生。蔬菜、水果、豆类、坚果和谷物中含有防癌作用的低脂肪食物和纤维素。怎样安排饮食才算健康合理?建议遵守以下原则：
不饮酒或少饮酒。
减少脂肪和肉类摄入。选择植物脂肪，限制动物脂肪。肉类以吃鱼、家禽为主。
多吃水果、蔬菜和纤维素。
以植物性食物为主。植物性食物应占饮食的2/3以上。如谷类、豆类、含淀粉的香蕉、根茎类和薯类等食物。
限制盐和腌制食品。成人每天食盐量不应超过6克，限制腌制食物及调料盐的摄入。
注意烹饪方法。不吃烧焦的肉和鱼。
食物的妥善储藏与保质保鲜。避免食用霉变食品。用家用冰箱和其他恰当的方法保存易腐烂食物。
注意食品添加剂及残留物。食物中的添加剂、污染物和其他残留物要有严格的法规管理，乱用会影响健康。
维持适宜体重。避免体重过低或过高。
早期检测
鼻咽癌治疗后可获得长期生存，然而，鼻咽癌的5年生存率与临床分期有明显关系，病期越早，疗效越好，因此，早期诊断非常重要。鼻咽癌发病位置较为隐匿，有时症状不明显，而只是表现为颈部肿块，鉴别诊断较为困难。出现相关症状与体征时，一定要警惕本病的可能性，医院就诊。诊断除了根据临床表现外，尚须借助于影像学、内窥镜，甚至血清学的检查。但最后的确诊依据是组织病理学诊断。
诊断和分期诊断
如果医生怀疑病人患鼻咽癌，则需要行鼻咽病灶活检，这是确诊最重要的手段。鼻咽镜检查包括间接鼻咽镜和纤维鼻咽镜，可见到鼻咽顶后壁、侧壁、后鼻孔、鼻腔后部、咽鼓管及软腭的背面等，在可疑区域咬取组织检查。
鼻咽部活检通常在内镜室进行，一般行局麻。如需对颈部淋巴结及其他表浅肿块切除活检应通常在头颈外科进行。得到标本后，病理学家在显微镜下检查并寻找肿瘤细胞，必要时进一步做免疫组化检查得以明确诊断。
如果需要行活检，患者应询问下列问题：
为什么我需要做活检?(答：怀疑病灶是恶性)
需要多长时间?疼吗?(答：顺利的话约10分钟，疼痛可以耐受)
将肿瘤全部切除吗?(答：除特殊情况，应该完整全部切除)
会有哪些副反应?(答：副反应轻微)
多久能知道结果?(答：4-7天)
如果确诊为肿瘤，谁告诉我如何治疗?什么时候开始治疗?(答：确诊为鼻咽癌，应该找放疗科专科医生，同时完善分期检查，按照不同分期选择相应治疗)
分期
对于通过病理明确的鼻咽癌患者，医生在制定治疗方案之前需要进行分期检查，分期是帮助制定治疗方案和判断预后的重要依据。检查包括鼻咽和颈部CT/MRI检查、胸部X光片或CT、腹部超声检查、全身骨扫描。根据肿瘤局部侵犯范围、有无区域淋巴结转移及远地转移来进行分期。
目前临床分期主要采用两种方案：国际抗癌联盟(UICC)/美国癌症联合会(AJCC)分期()和福州分期()。
UICC/AJCC分期()
TNM分期
T0未见原发灶
T1局限于鼻咽腔内
T2肿瘤侵犯口咽组织或鼻腔
2a无咽旁侵犯
2b有咽旁侵犯
T3肿瘤侵犯骨(或)鼻窦
T4肿瘤侵犯颅内和(或)颅神经、颞下窝、下咽或眼眶
N0未扪及肿大淋巴结
N1单侧颈部淋巴结最大径≤6cm
N2双侧颈部淋巴结最大径≤6cm
N3颈部淋巴结最大径6cm或位于锁骨上窝
M0无远处转移
M1有远处转移
临床分期
IT1N0M0
IIAT2aN0M0
IIBT1-T2bN1M0
IIIT3N0-1M0
T1-T3N2M0
IVAT4N0-1M0
IVBT1-4N3M0
IVCT1-4N0-3M1
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福州分期()
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TNM分期
T1：局限于鼻咽鼻腔内
T2：局部浸润：鼻腔，口咽，茎突前间隙，软腭，颈椎前软组织，颈动脉鞘区部分侵犯
T3：颈动脉鞘区肿瘤占据，前组或后组颅神经损害，颅底，翼突区，翼腭窝受侵。
T4：前后组颅神经同时损害，副鼻窦，海绵窦，眼眶，颞下窝，直接浸润1,2颈堆
N0：未扪及肿大淋巴结
N1：上颈淋巴结直径4cm，活动
N2：下颈淋巴结或直径4-7cm
N3：锁骨上区淋巴结或直径7cm，或固定及皮肤浸润
M0：远处转移
M1：有远处转移
临床分期
IT1N0M0
IIT2N0-1M0
IIIT3N0-2M0
T0-3N2M0
IVAT4N0-3M0
T0-4N3M0
IVBT0-4N0-4M1
治疗医生会向病人解释可选的治疗方案，并告知每个方案可能出现的结果。医生可以和病人一起，共同制定合适的治疗方案。鼻咽癌治疗方案的选择与病情的严重程度、病人的年龄、一般体能状况和其他因素有关。鼻咽癌的治疗方法有放射治疗、化疗、基因治疗、靶向治疗和必要时的手术等，可能同时联合几种治疗方法，或者参加临床试验。临床试验是围绕新的治疗方法开展的实验性研究。
治疗方法：根治性放射治疗放射治疗是鼻咽癌的首选治疗手段。通过放疗可以使50－70％的鼻咽癌得到长期生存。放疗包括外照射放疗（常规放疗，三维适形放疗，调强适形放疗，X刀）和腔内近距离后装放疗。我们推荐初治的鼻咽癌采用调强适形放疗（IMRT）。这种方法非常适用于头颈部解剖结构复杂，很多重要和放射敏感器官与要治疗的区域紧密相邻的肿瘤，IMRT在提高肿瘤剂量的同时可为正常组织提供很好的保护作用。
联合放化疗化疗是利用细胞毒药物来杀死肿瘤细胞。联合化疗分为新辅助化疗、同期放化疗和辅助化疗。对于局部晚期患者，同期放化疗是目前公认的标准治疗，即在放疗期间加用2－3周期化疗；治疗时根据患者的具体情况可选择新辅助及辅助化疗。联合放化疗尤其是同期放化疗可以提高中晚期鼻咽癌的局部控制率和无病生存率。由于同期放化疗的治疗相关副作用较大，在采用此方法前应有严格剂量递增的临床研究结果，所以，患者应在有经验的治疗中心进行。
基因放疗将抑癌基因通过一定的载体导入肿瘤组织，与肿瘤细胞整合，起到抑制肿瘤生长的作用。目前研究较为成熟的为腺病毒介导的P53基因（商品名为今又生），为我科头颈部肿瘤的特色治疗之一。需与放疗联合应用，可增加肿瘤对放疗的敏感性，提高局部控制。用药途径为瘤内注射，根据病灶部位特点，可通过直接注射、内镜下注射、B超及CT引导下注射、定位机下注射等方法完成。由我院牵头的腺病毒介导p53基因联合放疗治疗鼻咽癌II期临床结果表明基因放疗组的局部控制率和无病生存率均高于单纯放疗组。
热疗放疗可以特异性杀伤在细胞周期中对放射不敏感的S期细胞。在放疗期间，对于颈部巨大肿瘤消退困难的局部热疗有明显的帮助作用。全身热疗对于多发骨转移患者具有减症止痛作用。
手术治疗放化疗后残存的颈部淋巴结，可在合适的时机行手术切除。对于根治性放疗后复发的局限病灶也可选择手术切除。
靶向治疗表皮生长因子受体（EGFR）为跨膜酪氨酸激酶受体，在头颈部癌的病理过程中发挥关键作用。EGFR在几乎所有的头颈部鳞癌中均有过度表达。研究表明EGFR的过量表达与肿瘤的不良预后和肿瘤细胞对放、化疗的耐受性有关。大量临床前研究显示抑制EGFR可以提高放疗的疗效。
复查和随访鼻咽癌经充分的放化疗后，仍有复发及转移的可能，对于早期发现的病灶仍有有效的治疗方法和得到较好的临床结果，因此定期复查非常重要。一般情况下，在治疗完成后的两年内，复查的时间是3个月一次，两年后间隔可逐渐延长。
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