鼻咽癌的营养治疗
2018-1-16 来源：本站原创 浏览次数：次鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，主要高发于我国广东、广西、海南及福建。在我国常见恶性肿瘤的发病中，鼻咽癌居第11位，男、女发病率分别为2.8/10万与1.9/10万。放疗是鼻咽癌的主要治疗手段。早期患者推荐单纯根治性放疗，中晚期则选择放化疗结合的综合治疗。由于口腔、咽喉、腮腺等都在鼻咽癌治疗的放射野内，口干和口腔黏膜炎是常见的毒性反应，导致患者食欲不振，进食减少。联合化疗引起的恶心呕吐等消化系统毒性反应也影响鼻咽癌患者进食与吸收，从而进一步影响患者的营养状况。本文回顾近年来国内外学者对鼻咽癌患者营养状况及干预方式的研究结果，就营养治疗的研究进展作一论述。
1鼻咽癌患者的营养状况恶性肿瘤属于消耗性疾病，部分患者在治疗前已存在营养不良的状况，加之抗肿瘤治疗所导致的毒性反应，使营养状况进一步恶化。尽管近年来采用先进的调强放疗（intensitymodulatedradiotherapy，IMRT），在降低治疗相关毒性反应上具有一定优势，但患者的营养状况并无明显改善。有报道头颈部恶性肿瘤患者放疗期间体重下降发生率为32.7%~68%，鼻咽癌患者体重下降发生率高达46%。Irungu等调查了60例鼻咽癌患者，配对例对照组。记录体重、BMI、理想体重百分比及血清白蛋白等情况，结果发现在治疗前35%的患者体重减轻5%，13.3%的患者BMI18.5kg/m2，30%的患者理想体重百分比90%，23.3%的患者血清白蛋白30g/L。该研究认为鼻咽癌患者体重丢失和营养不良的发生率明显增加。张海荣等对例接受调强放疗的鼻咽癌患者营养状况进行研究，结果显示放疗前后鼻咽癌患者营养不良发生率分别为6.73%和69.23%，表明放疗后鼻咽癌患者营养状况较前明显恶化。此项研究还对放疗期间鼻咽癌患者营养状况下降的影响因素进行了多元线性回归分析，结果显示急性放射毒性反应、焦虑程度、诱导化疗周期数是鼻咽癌患者放疗期间营养状况下降的影响因素（P0.05），即急性放射毒性反应越严重，焦虑程度越严重，诱导化疗周期数越多，放疗后营养指数较放疗前下降越多。
2营养不良对治疗的影响2.1营养不良对放疗的影响
营养不良会增加恶性肿瘤患者放化疗期间毒性反应的发生率和严重程度。袁平等对接受放疗的例头颈部肿瘤患者采用广义线性模型分析其营养状况和急性放射毒性的关系，结果显示患者营养不良状况与放射性皮炎、口腔干燥、咽炎/喉炎、疲劳、厌食存在线性关系，参数估计值分别为-0.、-0.、-0.、-0.、-0.，P值分别为0.、0.、0.、0.、0.。即营养状况差的患者，急性放射毒性反应加重。营养不良引起体重减轻、脂肪重新分布以及身体轮廓变化，可能导致头颈部体膜固定体位重复性变差，放疗精准性降低。Zhao等回顾性分析33例重新行CT扫描并重新规划放疗计划的鼻咽癌患者，发现调强放疗期间体重下降10例（30.3%），出现初始固定体膜不精准需更换体膜23例（69.7%）。此外，张利文等选取了10例初治鼻咽癌患者，对调强放疗中解剖结构改变对剂量学的影响进行研究，发现靶区中心层面外轮廓平均横径由原来的14.25cm缩小到14.04cm（P=0.），左侧腮腺体积缩小19%（P=0.），右侧腮腺体积缩小11%（P=0.）；左侧腮腺平均剂量增加6.1%（P=0.），右侧腮腺平均剂量增加4.8%（P=0.），认为对于腮腺体积变化较大或消瘦较明显的患者，应重新行CT扫描，并重新制作放疗计划，最大程度实施精确放疗。以上两项研究均未进一步探究营养不良与膜固定体位重复率及放疗精准性的联系，二者是否存在统计学相关性仍需后续研究。
2.2营养不良对疗效和预后的影响
营养是人体生长发育和维持正常生理功能的物质基础，是患者病情好转、治疗后康复不可或缺的条件之一。Li等分析例鼻咽癌患者营养状况对预后的影响，营养状况以理性体重百分比（IBW%）与血清白蛋白水平衡量，结果IBW%90%、血清白蛋白≤43g/L的患者总生存率均较低，表明IBW%和血清白蛋白是总生存率的独立预后因素。该研究还发现同时存在IBW%90%与血清白蛋白≤43g/L的患者，其总生存率及无远处转移率最低。余意等回顾性分析例初治无远处转移鼻咽癌患者的资料，根据治疗期间营养状况分为两组（对照组和营养不良组），分析营养状况与Ⅰ~Ⅱ期、Ⅲ~Ⅳa期鼻咽癌患者3年生存率、无远处转移生存率和无局部复发生存率的关系，单因素分析显示Ⅰ~Ⅱ期和Ⅲ~Ⅳa期鼻咽癌患者营养不良组的3年生存率、无远处转移生存率和无局部复发生存率均低于对照组，其中Ⅲ~Ⅳa期鼻咽癌患者的3年生存率和无远处转移生存率两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素分析显示营养状况是Ⅲ~Ⅳa期鼻咽癌患者总生存率和无远处转移生存率的独立预后因素。另外，Shen等将纳入研究的例鼻咽癌患者按BMI分为低体重组（BMI＜18.5kg/m2）例、正常体重组（18.5≤BMI≤23.0kg/m2）例及超重组（BMI23.0kg/m2）例，分析低体重丢失（丢失体重5%）与高体重丢失（丢失体重≥5%）对于各组生存率的影响，结果表明除超重组以外，高体重丢失是影响低体重及正常体重鼻咽癌患者生存率的独立危险因素。这项研究进一步明确了营养不良的严重程度对鼻咽癌患者疗效的影响。
2.3营养不良对生活质量的影响
营养不良不仅使患者体重下降，还导致内脏和机体蛋白耗竭，进而损害酶、身体结构及机体功能，同时导致免疫活性受损、感染等并发症增加，最终造成鼻咽癌患者生活质量下降。韦婷婷等对40例初治局部晚期鼻咽癌患者放化疗综合治疗过程中营养状态和生活质量的变化进行分析，采用营养风险筛查（NR）和患者主观评估（PG-SGA）量表评价营养状况，欧洲癌症病人生命质量核心量表（EORTCQLQ-C30V3.0中文版）和头颈部肿瘤特异性问卷（QLQ-H＆N35中文版）评价生活质量，治疗前NR≥3分的患者为12例（30%），治疗结束增至33例（82.5%）；PG-SGA量表人数分布状态由A级17例（42.5%）、B级21例（52.5%）、C级2例（5%）变为A级0、B级7例（17.5%）、C级33例（82.5%）；QLQ-C30评分除呼吸困难、便秘、腹泻、经济困难等单项条目外，其余各项评分差异均有统计学意义；QLQ-H＆N35评分中除了体重增加这个单项条目评分差异无统计学意义外，其余各项评分差异均有统计学意义。表明局部晚期鼻咽癌同期放化疗患者治疗期间普遍存在不同程度的营养不良，并与生活质量中的多个维度密切相关，这与韦夏等对例行同期放化疗的局部晚期鼻咽癌患者营养状况与生活质量的相关性研究结果一致。
3鼻咽癌的营养治疗3.1营养治疗的获益
基于循证依据，对营养不良的肿瘤患者进行营养干预已成共识。韩东景等将入组的例鼻咽癌患者随机分为营养干预组和对照组，放疗结束后3个月评价疗效，结果营养干预组获CR23例、PR31例、NR1例、RR54例，对照组获CR17例、PR25例、NR9例、RR42例，两组比较差异有统计学意义。该研究结果还表明两组放疗完成率、中断率均具有统计学差异。此外，在营养学指标方面干预组亦优于对照组，提示对于鼻咽癌放疗患者，营养支持治疗可以影响最终营养状态和临床治疗。曹远东等分析87例鼻咽癌放疗患者，研究组26例，放疗开始至结束一直予口服营养制剂或鼻饲全程营养支持，对照组61例未予全程营养支持治疗。结果研究组放射性皮炎、黏膜炎、吞咽痛和骨髓抑制的评分均明显低于对照组；放疗依从率为88.5%（23/26），高于对照组的37.7%（23/61），差异有统计学意义；放疗结束时KPS评分、BMI均明显优于对照组。研究证实营养干预能够显著降低鼻咽癌急性放射毒性反应，提高患者治疗依从性及生活质量。此外，Paccagnella等收集了33例头颈部肿瘤患者资料，对早期营养干预对放化疗患者营养状况与临床结局进行研究，发现营养干预能减少毒性反应，提高放疗耐受性。
3.2营养治疗时机的选择
鼻咽癌患者早期较少行营养干预，多在患者出现进食困难后才予营养治疗。目前，已有多项权威指南推荐对肿瘤患者常规进行营养评估，尽早发现营养不良，及时给予营养治疗。侯威等对54例经组织病理学确诊的Ⅱ~Ⅳ期初治鼻咽癌患者进行前瞻性研究，随机分为营养早期干预组（在放化疗开始时即给予肠内营养干预）和营养晚期干预组（因口腔黏膜炎或严重胃肠反应引起进食受限时开始给予肠内营养治疗），治疗结束时评价两组患者黏膜反应的发生情况，结果营养早期干预组发生Ⅲ级以上口腔黏膜炎5例（17.8%），营养晚期干预组为12例（46.1%），放疗期间营养早期干预组体重降低均数为（2.±0.）kg，营养晚期干预组为（3.±0.）kg，表明营养早期干预组黏膜反应的发生率与严重程度、体重下降程度均明显低于营养晚期干预组。余意等将67例Ⅱ~Ⅳa期初治鼻咽癌患者随机分为营养干预组（34例）和营养治疗组（33例），评价和记录黏膜炎的程度及出现时间、体重变化和需辅以肠外营养的持续时间，结果发现早期肠内营养干预有利于减少体重变化，降低Ⅲ级黏膜炎的发生率和缩短肠外营养辅助治疗的时间。因此对鼻咽癌患者建议尽早进行营养评估，若存在营养不良风险，尽早实施营养治疗。
3.3营养治疗的方法
正确的营养支持治疗是解决营养不良的基础。多个营养治疗指南推荐营养不良的规范治疗应遵循五阶梯治疗原则，由下而上分别为饮食+营养教育、饮食+口服营养补充、全肠内营养、部分肠内营养+部分肠外营养以及全肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5d时，选择上一阶梯。其中，肠内营养相对肠外营养具有增强机体免疫功能、降低感染风险、改善胃肠、肝胆功能以及经济实用等优势。邢燕等将纳入研究的例鼻咽癌患者随机分为肠内营养组和肠外营养组，对比研究了两组患者在贫血、血小板降低、腹痛、腹泻、恶心呕吐、放射性皮炎等方面的差异，结果表明与肠外营养相比，肠内营养患者放疗后营养不良发生率较低。根据循证依据，营养支持途径首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用。
3.3.1口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）
口服营养补充是以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用。该方法简单实用，是国内外营养治疗指南共识推荐的肠内营养方式首选途径。苏端玉等将83例鼻咽癌初治患者随机分为营养支持组（40例）和无营养支持组（43例），营养支持组采用口服营养补充的方式，结果营养支持组放疗后营养风险发生率、体重下降比例均低于无营养支持组，差异具有统计学意义。无营养支持组2/3级口腔黏膜炎、咽食管炎发生率较营养支持组高，放疗疗程更长，表明口服营养支持有助于减少鼻咽癌患者体重丢失，减轻急性放射性口咽黏膜反应，进而提高患者的生活质量。对于有肠内营养适应证的患者，应尽可能通过经口摄入或口服营养补充，不推荐直接应用鼻胃饲管。
3.3.2鼻胃饲管当口服营养补充后患者摄入量仍不充分，首选管饲进行肠内营养支持。邢燕等行放疗的例鼻咽癌患者，随机分为鼻饲组和肠外营养组，比较两组患者放疗前后血清白蛋白、血红蛋白、体重等营养指标及发生贫血、血小板降低、恶心呕吐等毒性反应的差异。结果鼻饲组患者放疗后各项营养学指标明显优于肠外营养组（P0.05）。鼻饲组患者贫血、血小板降低、恶心呕吐、放射性皮炎的发生率显著低于肠外营养组（P0.05），而口腔黏膜损害、口腔炎、吞咽痛和口干的发生率与肠外营养组相比无显著差异（P0.05），表明相对肠外营养，鼻饲是鼻咽癌患者较好的营养支持方式。但长期置管可导致鼻腔、咽部、食管及胃黏膜糜烂，并易引起反流性食管炎以及吸入性肺炎，应加强对相关并发症的预防。
3.3.3经皮内镜下胃造瘘术（percutaneousendoscopicgatrostomy，PEG）由于大部分鼻咽癌患者放化疗期间发生不同程度的口腔和口咽部急性放射性黏膜炎，同时伴有口干、味觉改变等急性放疗毒性，影响进食。即使给予口服营养补充或通过鼻胃饲管等营养干预措施，总体效果仍差强人意。PEG是一种在内镜引导下经上腹壁置入的胃造瘘术，是替代鼻饲维持机体长期营养需求的特殊管饲营养方法，适合各种原因引起的长期吞咽困难或进食困难而胃肠功能正常者。与传统鼻胃管相比，经皮内镜下胃造瘘术更具长期使用等优势。相对外科胃造瘘，经皮内镜下胃造瘘术具有创伤小、并发症少、操作简单、术后恢复快等优点。目前，经皮内镜下胃造瘘术在发达国家已广泛应用，然而国内使用情况尚不满意。医院是国内使用PEG最多的单位之一，每年达到多人次。许昀等报道医院对71例初诊进展期鼻咽癌患者放化疗前行PEG术，放化疗期间行胃造瘘饮食及相关护理，监测放化疗不良反应、治疗耐受性及体重、血清白蛋白等营养指标情况，结果行PEG术成功68例，失败3例。成功的68例中4例因肝转移或肝功能损害未行同步化疗，其余64例患者中51例顺利完成3周方案的同步化疗，同步化疗完成率为79.69%；成功行PEG术的68例患者体重变化在（-11.86~0.83）%，平均（-5.32±2.99）%，放化疗前后血清白蛋白差异无统计学意义（P=0.）；60.29%（41/68）患者发生Ⅱ度放射性口腔炎，22.06%（15/68）患者发生Ⅲ度放射性口腔炎，结果表明对初诊进展期鼻咽癌患者行预防性PEG术简单易行、安全可靠，提高了患者同步放化疗的耐受性，降低了毒性反应，减少了因放化疗毒性反应导致放疗中断的时间，提高了同步化疗的完成率，改善了患者的营养状况及生活质量。梁荣等的研究也表明经皮内镜下胃造瘘术为头颈部肿瘤放疗患者提供良好的营养支持，是一种安全、方便且符合生理的肠内营养方法。经皮内镜下胃造瘘术为鼻咽癌的辅助支持治疗提供了新的方法，但是对于鼻咽癌患者的长期生存获益，由于研究时间较短尚无结论，有待扩大样本量及进一步对照研究、长期随访观察。
总之，鼻咽癌患者治疗前后存在一定程度的营养不良，降低了放化疗的耐受性和依从性，影响疗效和生活质量。应尽早实施营养治疗，首选口服营养治疗，并根据五阶梯营养治疗方法逐级采用。经皮内镜下胃造瘘术为鼻咽癌的营养支持治疗提供了新的途径，安全有效，但其治疗获益有待进一步研究。
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