CRPC2017血栓专场多视角全

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血栓专场

6月18日，由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）主办的“第十三届全国癌症康复与姑息医学大会”在合肥顺利闭幕，其中血栓专场由哈尔滨医院张清媛教授和哈尔滨血液病肿瘤研究所张伯龙教授担任大会主席，五位肿瘤领域专家分别从不同角度对肿瘤相关血栓的治疗和预防进行了精彩的学术解读。

张清媛教授张伯龙教授

肿瘤相关静脉血栓性疾病诊断与治疗

上海交通大医院

王理伟

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞症（PE）。目前，VTE已经成为肿瘤患者的第二大死因，肿瘤患者的尸检中VTE发现率约为50%，肿瘤患者VTE复发风险更高。

肿瘤患者发生VTE的机制主要包括三方面：（1）肿瘤侵袭造成的血管壁异常。血管内皮细胞损伤等导致纤维蛋白原与其他凝血蛋白在血管内过度聚集形成血栓。（2）血流异常。长期卧床、肿瘤压迫血管导致血液黏稠度改变，血液淤滞，形成血栓。（3）高凝状态。恶性肿瘤细胞可参与激活多种凝血途径，促进凝血。

在治疗方面，指南推荐肿瘤合并VTE患者应接受抗凝治疗至少3~6个月，低分子肝素（LMWH）和口服抗凝治疗均可选择。然而，LMWH注射给药长期用药依从性不佳，且有肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生风险；华法林（VKA）出血风险大，且易与多种药物相互作用，剂量调整复杂。已有多项临床实践发现，新型口服抗凝药（NOAC）利伐沙班与LMWH疗效相当。NOAC给药方式为口服、使用剂量相对固定、无需常规实验室监测、不影响血小板计数，在肿瘤合并VTE患者中的使用值得期待。

重视恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症的防治

医院

杨涛

国内外指南一致指出要重视肿瘤患者VTE的预防和治疗，年版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南指出，所有肿瘤住院患者或临床疑似肿瘤患者若无抗凝治疗禁忌症，应进行预防性抗凝治疗（1级）。基于临床经验，虽然没有数据支持对内科肿瘤患者的延期门诊进行预防抗凝，但接受化疗方案的患者，如多发性骨髓瘤患者接受沙利度胺或来利度胺，也应考虑预防性抗凝。抗凝治疗应贯穿整个住院期间。研究结果显示，延长预防性治疗至术后4周，可降低大型腹部手术患者的静脉血栓栓塞风险达50％以上。

普通肝素、华法林、LMWH均作用于多个靶点，肝素类抗凝作用需要借助抗凝血酶III（ATIII）。21世纪，新型、口服、单靶点、非维生素K依赖抗凝药物陆续问世，包括直接凝血酶抑制剂和直接Xa因子抑制剂。可以看到，寻找单靶点、直接、有效、安全和方便的抗凝药物是抗凝研发主线。

年美国胸科医师学会（ACCP）第10版指南优先推荐NOAC用于不合并肿瘤的VTE，优于VKA或LMWH；在肿瘤合并VTE患者，优先推荐LMWH；不能使用LMWH时，VKA和NOAC推荐不分先后。但随机对照试验（RCT）证据提示，NOAC利伐沙班治疗肿瘤相关VTE，疗效与LMWH/VKA相当，显著降低大出血风险58%，可作为LMWH/VKA安全、有效的替代选择。

妇科肿瘤与静脉血栓栓塞症

医院肿瘤中心

李贵玲

妇科肿瘤约占恶性肿瘤合并血栓患者的26.8%。妇科肿瘤有其自身的特点，如肿瘤确诊时分期较晚，因此VTE发生率随之增加。此外，手术，放、化疗，使用激素，促红细胞生成治疗，以及中心静脉置管是妇科肿瘤患者发生VTE的风险因素。由于恶性肿瘤VTE复发的几率明显增加，因此推荐长期抗凝治疗至少3~6月，除非肿瘤已被切除。

一例58岁女性卵巢癌患者术后化疗过程中出现左下肢肿胀，血管超声示左侧髂总、髂外及左下肢深静脉血栓形成。给予抗凝治疗（LMWH序贯利伐沙班），同期进行化疗。治疗3月后复查血栓吸收。

癌症与血栓是撒旦的双生子，肿瘤学界必须强化对血栓的认识。在肿瘤综合治疗中，应把抗凝治疗与手术治疗、化疗、放疗、生物治疗放在同等重要的位置。

肿瘤相关VTE防治

医院

蔡修宇

研究数据显示，化疗可使肿瘤患者VTE风险成倍增加；在标准抗肿瘤治疗基础上加用抗血管生成药物，进一步显著增加VTE风险。医院回顾-年间例实体恶性肿瘤住院患者，其中有例（0.27%）发生肺栓塞。

年版欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南指出VTE治疗的目的是，预防VTE复发、尤其是致死性肺栓塞。各指南对肿瘤相关VTE预防的推荐不一。基于临床实践，高危人群的VTE的预防是必要的，如PICC置管患者。因此，蔡修宇医生介绍了他正在开展一项新型口服抗凝药预防PICC相关血栓临床研究，并详细阐述了研究设计。

蔡修宇医生在报告中分享了一例经典病例，49岁女性鼻咽癌患者在化疗中留置PICC导管后，发生红肿热痛，臂围增粗2cm，经血管彩超诊断为静脉血栓，使用利伐沙班15mgbid治疗3周后血栓再评估，发现红肿热痛消失、臂围恢复正常，血管彩超显示血管机化。治疗过程无不良反应，长期血栓门诊随访，至今无复发。另外，他提及一篇带给他启发的文章：年PrandoniPetal在《柳叶刀》杂志发表的文章中指出血栓促进了肿瘤的生长、复发、转移。因此，他认为防治血栓可能对肿瘤患者有更多获益。建立血医院非常重要，长期血栓随访对肿瘤患者有重要意义。

肿瘤患者导管相关性血栓（CRT）处理策略

医院

马俊勋

因化疗需要，肿瘤患者往往需要接受经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC），此类患者CRT发生率高且容易出现肺栓塞，一旦发生肺栓塞病死率较高。PICC导致CRT的原因包括导管因素（管径型号、容量规格、涂层及相关感染等），患者因素（既往VTE、病重、术后1h、一般状态差、并发症等）以及操作者因素（置管适应症、调整次数、操作者经验、PICC尖端位置等）。

CRT治疗方面，主要有两个关键问题。首先是如何评估是否拔除中心静脉导管；其次是拔管与否，抗凝治疗有何区别。马俊勋医生指出，在临床实践中，如发生导管移位、感染、堵塞、抗凝无效，则应该拔出导管；拔管时机，应为接受抗凝治疗至少2周后，目的是预防肺栓塞；如果导管可以继续使用，则可以在抗凝同时保留。

年，国际血栓与止血学会（ISTH）发布了肿瘤患者导管相关性上肢深静脉血栓管理指南。该指南指出，急性期导管相关性DVT，抗凝优于溶栓治疗；未伴出血的血小板减少症患者，抗凝方案应个体化。加拿大、ISTH指南共同推荐，有临床症状的导管相关DVT患者应抗凝治疗3-6个月；导管相关DVT患者拔除导管后应抗凝治疗至少3个月；需长期留置导管的上肢DVT患者应长期抗凝治疗，持续至导管拔除时。关于CRT预防抗凝，目前还存在很多不同的意见，虽然已经有多项临床研究证实，在某些高危人群中进行预防性抗凝能够带来生存获益。

马俊勋医生在报告中同样分享了2例采用利伐沙班治疗肿瘤相关VTE的成功病例，并指出与VKA、LMWH相比，VTE患者应用利伐沙班，避免了LMWH注射及INR监测给患者带来的不便，还能获得较好的临床疗效。

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长按







































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