学术速递复发鼻咽癌治疗专家共识
2018-4-13 来源：本站原创 浏览次数：次复发鼻咽癌简介
在常规放疗时代鼻咽癌复发率为20％～40％。
IMRT时代LR率5％～10％左右，RR率5％左右。
根据病变部位，鼻咽癌复发分为原发肿瘤部位的LR和颈部淋巴引流区LR。
鼻咽癌复发定义为首诊鼻咽癌根治性治疗后６个月，期间肿瘤组织达到cCR和pCR，随后再次出现肿瘤增长。
复发存在明显的时间规律性，50％左右2年内发生，80％～90％在疗后5年内，５年以后极少发生。
一般将根治性治疗后2年定义为复发高危期，２～５年为中危期，５年以后为低危期。
临床上根据复发部位与放疗剂量关系，即是否在照射靶区范围内，分为野内复发、边缘复发及野外复发。
研究表明复发主要为野内复发，占50％～72％，边缘复发和野外复发相对较少。
复发原因
复发主要原因可分为生物学因素和临床因素。
生物学因素表现为肿瘤克隆源性细胞放疗抵抗，常用的照射剂量无法完全杀灭，根治性治疗后仍存在微小残留灶，这些病灶再增殖形成复发病灶。也有一种正常鼻咽鳞状上皮恶性癌变，严格意义上属于二源癌，但由于病理类型无法区分，临床上笼统归为复发。
临床因素指肿瘤组织照射剂量不足导致复发，常见原因为肿瘤侵犯范围和阳性淋巴结的评估欠准确、靶区内出现冷点、体位固定和摆位误差过大等因素导致部分肿瘤照射不足。
复发后临床表现
复发鼻咽癌常见的临床表现与原发鼻咽癌类似，可表现为无症状或不典型。与复发的部位密切相关，主要表现为鼻塞、涕中带血、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视等，主要体征则包括鼻咽部肿物、颈部肿块和颅神经麻痹。
复发后治疗策略
１．建议对复发鼻咽癌采用多学科综合治疗模式，有计划、合理地制定个体化综合治疗方案，有助于提高疗效和生存质量。
２．优先考虑加入临床试验。
３．局部复发鼻咽癌：
（１）分期为ｒＴ１—Ｔ２期，手术和放疗均可。具备内镜下鼻咽癌手术的单位，优先考虑内镜下鼻咽癌手术治疗，术后切缘阳性者应充放疗；
（２）分期为ｒＴ３—Ｔ４期，精确放疗为主要治疗手段，联合化疗和分子靶向治疗是否获益目前尚无明确的证据。
４．区域复发鼻咽癌：
手术治疗是首选治疗方式。
再程放疗同样可以选择，特别对于无法耐受手术或者手术无法切除的。
对于拒绝手术和放疗者可考虑化疗和靶向治疗，但疗效差。
５．局部和区域复发鼻咽癌：同时出现局部和区域复发，局部病灶切除联合淋巴结清扫创伤大，应选择局部病灶和淋巴结区域放疗。
６．无法实施或患者拒绝再次放疗者：可考虑化疗和靶向治疗，如患者已经出现恶液质、ＫＰＳ评分＜６０分、鼻咽溃疡或者预计生存期＜３个月应予以最佳支持治疗，不推荐积极的治疗措施。
７．复发合并转移性鼻咽癌：按转移性鼻咽癌治疗，以姑息性化疗为主，参照转移性鼻咽癌治疗共识予以治疗。仅在转移灶取得好的控制后才可考虑复发病灶的放疗。
具体治疗策略如图。
放疗
再程放疗必须慎重，在考虑复发病灶照射剂量时，应严格限制周围重要脏器的剂量，首选ＩＭＲＴ。
１．ＩＭＲＴ技术：ＩＭＲＴ在有效满足肿瘤靶区的照射剂量时有效保护周围正常组织。对于复发鼻咽癌的治疗，有效保护正常组织有特别重要意义。在保证治疗效果的同时，应尽量减少晚期并发症。
２．放疗剂量及分割方式：
基于目前研究无法给出最佳照射总剂量、分割剂量和分割方式的推荐。
目前建议：在保证重要ＯＡＲ耐受剂量情况下，照射总剂量可考虑予以６０Ｇｙ或ＢＥＤ１０（按肿瘤的α／β等于１０时计算的ＢＥＤ）＞６０Ｇｙ，不应追求过高照射剂量。分割照射方式以常规分割为主，超分割放疗应以临床研究为主。
３．再程放疗的照射靶区
（１）肿瘤ＧＴＶ：ＧＴＶｎｘ包括影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位，ＧＴＶｎｄ为符合诊断标准的颈部转移性淋巴结。
（２）临床ＣＴＶ：针对临床靶区，目前没有一个统一标准，鼻咽癌高发区的肿瘤中心的ＣＴＶ勾画并不一致（表１）。复发鼻咽癌均不考虑淋巴结引流区预防性照射。区域复发仅照射转移淋巴结所在区域。推荐ＣＴＶ为ＧＴＶ＋５～１０ｍｍ。
（３）ＰＴＶ:推荐外扩３～５ｍｍ。
４．ＯＡＲ限量：
目前尚无ＯＡＲ限量的标准，不同单位采用的限量不完全一致。
医院的经验是ＯＡＲ的３３％体积的照射剂量（Ｄ３３）限制在５年内严重并发症发生率５％（ＴＤ５／５）的耐受剂量的一半以下。
医院的经验是关键ＯＡＲ（主要神经结构）剂量限制采用终身累计剂量进行限制，即允许终身累计剂量不超过单程最大耐受剂量的１３０％。
医院的经验是再程放疗时脑干和脊髓最大耐受剂量分别为４０Ｇｙ和３０Ｇｙ。其他ＯＡＲ限量要求为最大耐受剂量（ＴＤ５／５）减去３０％的首次照射剂量，计算公式为ＴＤ５／５－０．３×首次照射剂量。
医院的ＯＡＲ限量最为严格，可作为参考，具体剂量限制如下表２。
推荐ＯＡＲ耐受量为首程的６０％～７０％。
５．其他照射技术
（１）ＳＲＴ：可分为分次ＳＲＴ和ＳＲＳ两种方式。要求患者肿瘤体积不宜过大，且与重要神经结构有一定距离。该放疗技术是高精度的治疗方法，对于技术要求高，适合有经验的肿瘤中心开展。
（２）ＢＴ：ＢＴ单独或者联合外照射治疗是复发鼻咽癌的一种治疗选择。单独ＢＴ只适合于肿瘤病变较小的肿瘤，应选择病变厚度＜１０ｍｍ的病例。对于病变体积较大者可选用外照射联合近距离照射。ＢＴ对放疗医生和物理师要求高，且患者治疗期间较为痛苦，随着放疗技术的发展，ＢＴ的应用在减少。
（３）质子重离子放疗：质子放疗在复发头颈癌中的应用，初步研究已经证明是安全可行的。与其他放疗方式相比，质子放疗能否带来生存获益和降低并发症还需进一步研究，重离子治疗复发鼻咽癌安全性的临床研究即将开展。
手术治疗
无手术禁忌症，多学科综合治疗讨论评估为可切除ｒＴ１和ｒＴ２期复发鼻咽癌，可考虑行手术治疗，其中鼻内镜下手术切除更优。
对于Ｔ１期小病灶者进行内镜下微波电凝同样可以考虑。局部复发鼻咽癌挽救性外科手术方式众多，包括传统开放式手术以及日趋成熟的鼻内镜技术。
手术治疗是区域淋巴结复发的首选治疗方式。手术方式包括根治性颈清扫术、改良性清扫术、选择区清扫术和颈部淋巴结切除术。
清扫术后放疗无生存获益，但放疗所致的不良反应会增加。
化疗、分子靶向及免疫治疗
１．化学治疗：复发鼻咽癌的化疗以铂类为基础的联合方案。
最近研究表明吉西他滨联合顺铂的化疗方案有较高的反应率和良好的耐受性，疗效优于氟尿嘧啶联合顺铂。
在复发鼻咽癌中同步化疗价值仍不明确。
诱导化疗可以延长再次放疗间隔时间，有效缩小肿瘤，便于放疗计划设计，保护正常组织，但是至今仍无生存获益证据。对于肿瘤巨大、分期晚和复发间隔时间短（＜１年）的病例，应采用诱导化疗。
辅助化疗耐受性差，目前无获益证据，不推荐。
２．分子靶向及免疫治疗：
常用ＥＧＦＲ单克隆抗体（西妥昔单抗、尼妥珠单抗）、ＶＥＧＦＲ单克隆抗体（贝伐单抗）、酪氨酸及酶抑制剂（吉非替尼、索拉非尼等）及重组人血管内皮抑制素等。
Ⅱ期临床试验证明靶向药物在２线和３线治疗复发转移鼻咽癌治疗时效果有限。
免疫检查点ＰＤ?１单克隆抗体在复发转移鼻咽癌中的Ⅰｂ期研究证明治疗安全客观缓解率为２５.９％。
另外，基于ＥＢＶ抗原的主动免疫和被动免疫治疗方案也在研究中。
治疗后随访
治疗期间及治疗结束后应定期随访复查。治疗结束后前３年，每３个月随诊复查１次。治疗接受后４～５年，每６个月随诊复查１次，以后每年随诊复查１次。
每次随诊复查应包括完整病史采集、体格检查、ＥＢＶ?ＤＮＡ拷贝数、纤维鼻咽喉镜、头颈部ＭＲＩ、胸部ＣＴ和腹部彩超／ＣＴ。根据临床需求也可以选择ＰＥＴ?ＣＴ检查和垂体功能检测。
本文参考文献：复发鼻咽癌治疗专家共识.来源：中华放射肿瘤学杂志。作者：中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会林少俊陈晓钟李金高胡超苏
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